Lits d'hôpitaux - Risque de piégeage des patients

Date de début :
7 avril 2017
Date d’affichage :
10 avril 2017
Type de communication :
Avis aux professionnels de la santé
Sous-catégorie :
Instruments médicaux
Source :
Santé Canada
Problème :
Renseignements importants en matière d'innocuité
Public :
Professionnels de la santé, Grand public
Numéro d’identification :
RA-62960

Destinataires

Hôpitaux, établissements de soins de longue durée, foyers de soins infirmiers

Messages clés

  • Des incidents de piégeage de patients dans des lits d’hôpitaux, dont certains ont entraîné des blessures graves ou la mort, continuent d’être signalés à Santé Canada.
  • Les professionnels de la santé sont encouragés à procéder à une évaluation du patient afin de déterminer si l’utilisation des barrières de lit est appropriée pour chaque patient et à surveiller étroitement les patients dont le lit est doté de barrières.
  • Pour réduire le risque de piégeage des patients dans les lits d’hôpitaux, Santé Canada rappelle aux professionnels de la santé de :
    • vérifier les lits pour repérer les zones de piégeage conformément à la ligne directrice de Santé Canada1;
    • communiquer avec le fabricant pour obtenir des conseils en cas de non-conformité avec les exigences visant à réduire le risque de piégeage;
    • remplacer les matelas et les barrières de lit avec ceux de bonnes dimensions et bien les ajuster, tel que recommandé dans le manuel d’instructions du lit;
    • s’assurer que tous les lits sont régulièrement entretenus conformément aux instructions du fabricant.

        

Problème

Santé Canada continue de recevoir des rapports d’incidents concernant le piégeage de patients dans des lits d’hôpitaux. Entre août 2012, date du dernier avis aux hôpitaux publié par Santé Canada, et mars 2017, 58 cas de piégeage dans un lit d’hôpital, dont 11 décès, ont été signalés à Santé Canada.

Produits visés

Tous les lits d’hôpitaux.

Contexte

Le terme « piégeage » décrit un incident où un patient ou résident est coincé, piégé ou immobilisé dans les barrières, le matelas ou le cadre d’un lit d’hôpital. Plusieurs problèmes de santé et caractéristiques des patients sont associés à un risque accru de piégeage dans des lits d’hôpitaux. Mentionnons notamment les troubles cognitifs et de communication, les patients fragiles et de petite taille, l’agitation, la douleur, les mouvements incontrôlés du corps, ainsi que le dysfonctionnement de la vessie ou des intestins.

Même si nous disposons de peu d’information sur les circonstances et les facteurs ayant mené aux cas particuliers de piégeage des patients, dans tous les cas de décès signalés, les barrières de lit étaient impliquées. Par conséquent, le risque associé à l’utilisation des barrières de lit devrait être évalué, en tenant compte de l’état de santé du patient. Les éléments à prendre en considération pour l’évaluation du patient sont décrits ci-dessous.

On a également constaté que certaines composantes du système de lit étaient à l’origine des incidents de piégeage. En particulier, il a été déterminé que le matelas avait contribué au piégeage des patients. Le matelas est habituellement remplacé avant le cadre de lit, parfois par un matelas incompatible ou de la mauvaise taille, ce qui peut créer des espaces non sécuritaires. Les vieux matelas peuvent également jouer un rôle dans le risque de piégeage. Les matelas se compriment avec le temps et peuvent créer des ouvertures ou des espaces non sécuritaires. Des barrières de lit incompatibles ou la conception de certaines barrières peuvent également créer des espaces dangereux, augmentant ainsi le risque de piégeage des patients dans des lits d’hôpitaux.

Santé Canada a déjà publié de l’information sur ce problème de sécurité :

Personnes touchées

Information à l’intention des consommateurs

L’utilisation des barrières de lit dans les hôpitaux, les foyers de soins infirmiers et dans le cadre des soins à domicile peut aider à assurer la sécurité des patients. Toutefois, dans certaines situations, ces barrières peuvent présenter des risques. L’un de ces risques est le piégeage. Un patient ou résident peut être coincé, piégé ou immobilisé dans les barrières, le matelas ou le cadre d’un lit d’hôpital. On a également constaté que les composantes du système de lit étaient à l’origine de certains incidents de piégeage. En particulier, il a été déterminé que le matelas avait contribué au piégeage des patients. Le matelas est habituellement remplacé avant le cadre de lit, parfois par un matelas incompatible ou de la mauvaise taille, ce qui peut créer des espaces non sécuritaires.

Les piégeages dans un lit sont plutôt rares, mais lorsqu’ils se produisent, ils peuvent causer de graves blessures. Dans certains cas, la tête, le cou ou la poitrine peuvent se trouver coincés, ce qui peut entraîner des difficultés respiratoires, voire la mort.

En février 2015, Santé Canada a publié un article intitulé La sécurité et les lits d’hôpitaux2 afin d’informer les Canadiens sur les risques associés aux lits d’hôpitaux et de fournir des renseignements sur la façon d’évaluer et d’atténuer ces risques.

Personne n’est à l’abri du piégeage dans un lit, cela peut se produire dans n’importe quel milieu de soins de santé. Le risque est plus élevé chez les aînés, surtout s’ils sont fragiles, désorientés, agités ou incapables de contrôler leurs mouvements. Le risque est d’autant plus grand si la taille du matelas ne correspond pas au cadre du lit.

Si un membre de votre famille reçoit des soins dans un établissement de soins de santé ou dans une résidence privée et que vous avez des préoccupations quant à l’utilisation de barrières de lit, parlez-en aux membres de l’équipe de soins. Demandez-leur les mesures qu’ils prennent pour réduire les risques, notamment le risque de piégeage dans un lit. Santé Canada recommande que les patients à risque élevé fassent l’objet d’une surveillance étroite lorsque des lits d’hôpitaux ou des barrières de lit sont utilisés.

Information à l’intention des professionnels de la santé

En mars 2008, Santé Canada a publié une ligne directrice intitulée Les lits d’hôpitaux pour adultes : Risque de piégeage des patients, fiabilité du verrouillage des barrières et autres risques1 dans le but de conseiller les établissements de soins de santé quant à l’évaluation de la fiabilité du verrouillage des barrières et des autres dangers potentiels, y compris les renseignements sur la compatibilité des matelas.

Les professionnels de la santé sont encouragés à procéder à une évaluation du patient afin de déterminer si l’utilisation des barrières de lit est appropriée pour chaque patient et à surveiller étroitement les patients dont le lit est doté de barrières. Voici quelques points à considérer lors de l’évaluation du patient :

  • l’état mental du patient (orienté, alerte, confus, somnolent, désorienté, inconscient);
  • le degré de mobilité du patient (immobile ou autonome);
  • le risque de chute (chutes antérieures, obésité, état de semi-conscience, paralysie partielle, convulsions ou spasmes, sédation, déficience visuelle, confusion);
  • le risque de blessures causées par une chute (âge avancé, ostéoporose, prise d’anticoagulants, peau fragile, maladie vasculaire, maladie grave);
  • le degré d’anxiété du patient par rapport à l’utilisation de barrières de lit;
  • les médicaments pris par le patient.

Pour réduire le risque de piégeage dans un lit d’hôpital, Santé Canada rappelle aux établissements de soins de santé ce qui suit :

  • Tenir un inventaire de toutes les unités de lit accompagné de renseignements comme le modèle de lit, le nom du fabricant, le numéro de série, les modèles de barrières de lit et de matelas compatibles, ainsi que la date du dernier entretien.
  • Examiner les lits d’hôpitaux pour vérifier les zones de piégeage conformément à la ligne directrice de Santé Canada1.
  • S’assurer que tous les lits sont régulièrement entretenus conformément aux instructions du fabricant.
  • S’assurer de remplacer les pièces usées ou brisées, notamment le matelas et la barrière de lit, par des pièces compatibles.

Mesures prises par Santé Canada

Santé Canada continue de surveiller les incidents liés au piégeage de patients dans les lits d’hôpitaux et prendra des mesures supplémentaires si elle le juge nécessaire.

Santé Canada diffuse les présents renseignements importants en matière de sécurité aux professionnels de la santé à l’aide de la Base de données sur les rappels et les avis de sécurité du site Web Canadiens en santé. Cet avis sera aussi diffusé par le système de notification par courriel MedEffectMC.

Signaler un problème lié à la santé ou à la sécurité

Pour que les effets secondaires des produits de santé commercialisés soient gérés adéquatement, ils doivent être signalés par les professionnels de la santé et les consommateurs. Tous les cas graves de piégeage dans un lit et autres incidents inattendus associés à l’utilisation d’un lit d’hôpital ou aux barrières d’un lit doivent être signalés à Santé Canada au moyen du Formulaire de rapport sur les piégeages et les chutes causés par les lits, publié sur le site Web de Santé Canada. Les formulaires peuvent être envoyés à l’adresse ci-dessous.

Tout incident indésirable présumé peut être signalé à :

Direction générale des opérations réglementaires et des régions
SANTÉ CANADA
Indice de l’adresse : 2003D
Ottawa (Ontario)  K1A 0K9
Téléphone : Assistance téléphonique de la Direction générale des opérations réglementaires et des régions : 1-800-267-9675

Le Formulaire de plainte d’un produit de santé (FRM-0317) se trouve sur le site Web de Santé Canada.

Pour obtenir de plus amples renseignements concernant les produits de santé dont il est question dans le présent avis, veuillez communiquer avec Santé Canada :

Direction des produits de santé commercialisés (DPSC)
Courriel : mhpd_dpsc@hc-sc.gc.ca
Téléphone : 613-954-6522
Télécopieur : 613-952-7738

Références

  1. Les lits d’hôpitaux pour adultes : Risque de piégeage des patients, fiabilité du verrouillage des barrières et autres risques. Ottawa (Ont.) : Santé Canada; 17 mars 2008 (consultation le 30 mars 2017).
  2. La sécurité et les lits d’hôpitaux. Ottawa (Ont.) : Santé Canada; 20 février 2015 (consultation le 30 mars 2017).
  3. Les lits d’hôpitaux - Risque de piégeage des patients (mise à jour) - Avis aux hôpitaux. Ottawa (Ont.) : Santé Canada; 10 août 2012 (consultation le 30 mars 2017).
  4. Risque de piégeage des patients dans les lits d’hôpitaux - Avis aux hôpitaux. Ottawa (Ont.) : Santé Canada; 20 octobre 2009 (consultation le 30 mars 2017).
  5. Côtés de lit dans les hôpitaux, les foyers de soins infirmiers et dans le cadre des soins à domicile. Ottawa (Ont.) : Santé Canada; 26 juin 2008 (consultation le 30 mars 2017).