Mise à jour des recommandations relatives à l'utilisation d'immunoglobulines antivaricelleuses (VarIg) pour la prévention de la varicelle chez les patients à risque

2. Qui

On recommande les VarIg aux personnes à plus haut risque de présenter une varicelle grave en cas d'exposition. Ces personnes incluent les suivantes :

• les femmes enceintes non-immunes;
• les nouveau-nés dont la mère a développé la varicelle dans les 5 jours précédant l'accouchement ou les 48 heures qui ont suivi l'accouchement;
• certains nouveau-nés en soins intensifs néonataux ou pédiatriques;
• les personnes immunodéprimées non-immunes, y compris les personnes réceptives infectées par le VIH et les receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques.

3. Comment

Afin d'assurer un bénéfice maximal, les VarIg devraient être administrées dès que possible suivant l'exposition, idéalement dans les 96 heures suivant la première exposition, mais elles peuvent être administrées jusqu'à 10 jours après la dernière exposition.

4. Pourquoi

Les VarIg peuvent prévenir et atténuer la varicelle chez les personnes présentant un risque élevé de maladie grave.

I. Introduction

Selon de nouvelles données maintenant disponibles, l'avantage de l'administration d'immunoglobulines antivaricelleuses (VarIg) au-delà de 96 heures et jusqu'à 10 jours suivant l'exposition au virus de la varicelle a été évalué par le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI). En 2013, l'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) des États-Unis a revu ses recommandations suivant l'approbation par la FDA (Food and Drug Administration) durant le programme d'accès élargi visant VariZIG.^{Référence 2}, quant au prolongement de la période durant laquelle l'administration de VariZIG^MD est permise en prophylaxie post-exposition de la varicelle. L'utilisation de VarIg dans les 10 jours suivant l'exposition au virus de la varicelle avait déjà été approuvée dans plusieurs autres pays^{Référence 3 Référence 4}.

II. Méthodologie

Le CCNI a revu les questions clés pour la revue de littérature proposée par le groupe de travail varicelle, y compris les données provenant de quatre études examinées par la FDA et les CDC (VZ-006 and VZ-009^{Référence 5} Enders et al.^{Référence 6}, Miller et al.^{Référence 7}), les renseignements provenant des Updated Recommendations for Use of VariZIG^® – États-Unis (2013)^{Référence 8}, ainsi que les résumés des caractéristiques de VarIg^{Référence 9}. Cinq études supplémentaires ont été identifiées au moyen d'une recherche de la littérature ^{Référence 10 Référence 11 Référence 12 Référence 13 Référence 14} (Tableau 1). On a aussi accordé une attention particulière à l’impact possible de l'administration de VarIg sur l'évolution clinique et l'issue de la varicelle. La synthèse des connaissances a été effectuée par des médecins spécialistes à l’Agence et supervisée par le groupe de travail.  Après une évaluation critique de chacune des études, des tableaux sommaires comprenant des cotes de qualité des données probantes selon la hiérarchie méthodologique du CCNI ont été préparés (Tableau 1), et des recommandations relatives à l'utilisation des vaccins ont été proposées. Le président du groupe de travail et le médecin spécialiste de l'Agence de la santé publique du Canada (ci-après appelée l'Agence) ont présenté les données et les recommandations proposées au CCNI le 6 février 2014. Après un examen attentif des données et la tenue de consultations lors des réunions du CCNI des 1^er et 2 octobre 2014, les membres ont voté certaines recommandations. On trouvera dans le texte une description des considérations pertinentes, les justifications des décisions prises et les lacunes dans les connaissances.

III. Données en matière d'efficacité

Dans l'étude VZ-006, des VarIg ont été administrées aux femmes enceintes non immunisées contre le virus de la varicelle (VZ), réparties aléatoirement dans les groupes suivants : 625 UI de VariZIG^® par voie intramusculaire, 625 UI de VariZIG^MD par intraveineuse ou 625 UI de VZIG commercial par voie intramusculaire, suivant l'exposition au VZ. Bien que la différence en termes d'incidence de varicelle entre le groupe ayant reçu les immunoglobulines (Ig) aux jours 1 à 4 ou 5 à 14 (la majorité avait reçu des VarIg dans les 10 jours ou moins suivant l'exposition) n'a pas été considérée comme statistiquement significative (12/34 et 7/23, respectivement), les mères qui ont reçu un traitement dans un délai de 1 à 4 jours suivant l'exposition au VZ avaient des symptômes plus légers par rapport à celles ayant reçu les Ig dans un délai de 5 à 14 jours suivant l’exposition^{Référence 5}. L'étude VZ-009 (Etats-Unis) était un protocole d'accès élargi (PAE), ouvert, de phase III visant à fournir, au cas par cas, des VarIg aux personnes à risque élevé. Quant à l'étude VZ-009, son objectif consistait à évaluer l'innocuité et l'efficacité de VarIg dans l'atténuation de l'infection et des complications découlant des infections varicelleuses dans les populations à risque élevé. Les VarIg ont été administrées aux personnes à risque élevé éligibles à une dose de 125 UI/10 kg, jusqu'à une dose maximale de 625 UI. La population de personnes à risque élevé comprise dans l'analyse d'efficacité était la suivante : les patients adultes et pédiatriques immunodéprimés, les nourrissons, les adultes non immunisés en bonne santé et les femmes enceintes. Le principal critère d'évaluation pour l'étude VZ-009 était l'incidence des signes cliniques de la varicelle dans chaque population à risque élevé. Dans l’analyse intérimaire des données d’efficacité et dans l'analyse de l'étude fournie à la FDA, seules 9 des 297 participants ont reçu un traitement Varlg et ce, jusqu'à 10 jours suivant l'exposition au VZ. Parmi ces 9 personnes, une seule a présenté des signes cliniques de varicelle. Parmi les 6 autres personnes qui n’avaient pas été initialement incluses dans l'analyse primaire et qui avaient reçu des VarIg plus de 96 heures suivant l'exposition au VZ, aucune n'a présenté de signe clinique de varicelle^{Référence 5}. Des renseignements supplémentaires du rapport final fournis au CCNI comprenaient des données provenant d'autres sujets^{Référence 15}. Dans le cadre de cette étude, 6 femmes enceintes sur 111 (5,4 %; IC à 95 % de 2,0 à 11,4) qui ont reçu des VarIg dans les 96 premières heures ont contracté la varicelle, comparativement à 15,4 % des femmes qui l'ont reçue plus de 96 heures suivant l'exposition. Il n'y avait aucune différence dans la proportion de patients immunodéprimés (4,5 % par rapport à 4,0 %) et de nourrissons à risque élevé (12,1 % par rapport à 7,7 %) qui ont contracté la varicelle, peu importe si des VarIg ont été administrées dans les 96 premières heures ou après 96 heures suivant l'exposition.

Dans l'étude de 212 femmes enceintes séronégatives menée par Enders et al., des VarIg ont été administrées jusqu'à 3 jours (n = 153), de 4 à 5 jours (n = 46) et de 6 à 10 jours (n = 13) suivant l'exposition au VZ. La proportion de varicelle modifiée/normale (41 %, 39 % et 46 %, respectivement) était semblable et ne révélait pas d'écart statistiquement significatif entre les trois groupes^{Référence 6}. Des données similaires provenant de 44 femmes enceintes séronégatives qui ont été stratifiées en fonction du moment de l'administration des VarIg ont été rapportées par Miller et al. Ces auteurs n'ont pas révélé d'écart significatif entre les groupes ayant reçu les VarIg jusqu'à 3 jours suivant l'exposition, comparativement au délai de 4 à 10 jours suivant l'exposition. On a observé chez les patients immunodéprimés exposés au VZ que le groupe ayant reçu les VarIg dans délai de 4 à 10 jours suivant l’exposition, avit une réduction du taux d'attaque clinique de la varicelle (54 %) par rapport au taux prévu historique de 90 %^{Référence 7}.

Une étude menée par Evans et al. chez 21 enfants réceptifs qui ont reçu l'immunoglobuline contre la varicelle jusqu'à 7 jours suivant l'exposition à la varicelle n'a pas permis de dégager des différences lorsque cette immunoglobuline était administrée dans les 3 jours suivant le contact ou plus tard. Une maladie grave a été signalée chez un patient qui a reçu l'immunoglobuline au dixième jour suivant l'exposition et chez un autre patient qui l’avait reçue quinze jours avant le contact (apparition des symptômes de la varicelle 32 jours après l'administration de l'immunoglobuline contre le zona)^{Référence 10}. Judelsohn et al. ont rapporté des résultats similaires provenant d'une étude menée chez des enfants recevant des traitements de chimiothérapie, dans laquelle aucune différence n'a été observée entre le groupe qui avait reçu les Ig 1 à 3 jours (6/49) et celui qui les avait reçus 4 à 7 jours (1/6) suivant l'exposition à la varicelle^{Référence 13}. En outre, une étude menée par Koren et al. qui examinait l'administration de VarIg suivant l'exposition à la varicelle chez les femmes enceintes, n'a pas permis de dégager de différences entre le groupe les ayant reçus 1 à 4 jours (5/11) et 5 à 14 jours post-exposition (3/8)^{Référence 14}.

Feldman et al. ont rapporté les résultats de l'administration de VarIg chez des enfants atteints de cancer qui les ont reçus plus de 4 jours suivant l'exposition à la varicelle. Trois enfants sur 4 ont développé une maladie clinique dans le groupe ayant reçu les VarIg de 4 à 5 jours post-exposition, comparativement à seulement 3 enfants sur 12 les ayant reçus jusqu'à 3 jours suivant l'exposition^{Référence 11}. Dans une étude menée par Winsnes et al. chez 121 enfants recevant un traitement immunosuppresseur, une différence statistiquement significative a été observée entre les enfants recevant l'immunoglobuline contre le zona jusqu'à 72 heures suivant l'exposition (3/105), comparativement à ceux la recevant plus de 72 heures suivant l'exposition (7/16)^{Référence 12}. Il convient de noter la petite taille de l'échantillon dans toutes les études examinées.

Une analyse plus approfondie des données regroupées provenant d'études dans lesquelles des VarIg ont été administrées jusqu'à 96 heures et entre 96 heures et 10 jours suivant l'exposition à la varicelle n'a montré aucune différence significative de l'incidence de la varicelle entre les deux groupes (p = 0,125078).

IV. Recommandations

Après avoir examiné les données disponibles, le CCNI recommande que des VarIg soient administrées dès que possible après l'exposition et, idéalement dans les 96 heures suivant la première exposition en vue d'assurer un bénéfice maximal. Dans le cas d'une exposition prolongée, le moment exact de transmission peut être inconnu; par conséquent, les VarIg peuvent être administrées dans les 96 heures suivant l'exposition la plus récente. Si plus de 96 heures, mais moins de 10 jours se sont écoulés depuis la dernière exposition, des VarIg peuvent être administrées aux personnes pour qui elles sont indiquées; lorsqu'elles sont administrées plus de 96 heures suivant l'exposition, leur but principal peut être l'atténuation, plutôt que la prévention de la maladie. Les avantages de l'administration de VarIg après 96 heures demeurent incertains. (Recommandation du CCNI de catégorie B)

Les VarIg ne sont pas indiquées pour les adultes et les enfants en bonne santé. Les critères d'admissibilité relatifs à leur administration figurent au chapitre Vaccin contre la varicelle du Guide canadien d'immunisation.

V. Tableaux

Liste des abréviations

ACIP

Advisory Committee on Immunization Practices, États-Unis

CCNI

Comité consultatif national de l'immunisation

CDC

Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis

FDA

Food and Drug Administration, États-Unis

Ig

Immunoglobulines

L'Agence

Agence de la santé publique du Canada

PAE

Protocole d'accès élargi

VarIg

Immunoglobulines antivaricelleuses-antizostériennes

VVZ

Virus varicelle-zona

Remerciements

Membres du CCNI : D^r I. Gemmill (président), D^re C. Quach (vice-présidente), D^re S. Deeks, D^re B. Henry, D^re D. Kumar, D^re M. Salvadori, D^r B. Seifert, D^re N. Sicard, D^re W. Vaudry, D^r R. Warrington.

Représentants de liaison : D^re J. Blake (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), D^r J. Brophy (Association canadienne pour la recherche et l'évaluation en immunisation), D^re J. Emili (Collège des médecins de famille du Canada), D^r M. Lavoie (Conseil des médecins hygiénistes en chef), D^re C. Mah (Association canadienne de santé publique), D^re D. Moore (Société canadienne de pédiatrie), D^re A. Pham-Huy (Association pour la microbiologie médicale et l’infectiologie), Mme E. Sartison (Comité canadien d'immunisation).

Ancien représentant de liaison : D^re A. Mawle (Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis)

Représentants d'office : Mme G. Charos (Centre de l’immunisation et des maladies respiratoires infectieuses [CIMRI], Agence de la santé publique du Canada [ASPC]), D^re G. Coleman (Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques, Santé Canada [SC]), D^r (LCol) P. Eagan (Défense nationale et les Forces armées canadiennes), D^r J. Gallivan (Direction générale des produits de santé commercialisées [DPSC], SC), D^re B. Law (CIMRI, ASPC), Mme M. St-Laurent (CIMRI, ASPC), D^r T. Wong (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits [DGSPNI], SC).

Anciens représentants d'office : D^r D. Garcia (DGSPNI, SC),

La présente déclaration a été préparée par le D^r O. Baclic et la D^re C. Quach, et a été approuvée par le CCNI.

Références

Notes de bas de page