Revaccination avec le vaccin polysaccharidique 23-valent contre le pneumocoque (Pneu-P-23)

Une déclaration d’un comité consultatif (DCC) - Comité consultatif national de l’immunisation (CCNI)^{Footnote †}

Sommaire de l'information contenue dans la présente déclaration du CCNI

I. Introduction

La présente déclaration complétera les déclarations précédentes sur le pneumocoque^{Note de bas de page 1Note de bas de page 2} et fournira les données probantes utilisées pour déterminer la période optimale entre l'administration initiale du vaccin polysaccharidique 23-valent contre le pneumocoque (Pneu-P-23) et les doses de rappel ultérieures afin de protéger les personnes à risque de pneumococcie invasive (PI).

On recommande l'administration du vaccin Pneu-P-23 aux personnes de 2 ans et plus qui présentent un risque élevé de contracter une PI, selon la définition figurant dans le Guide canadien d'immunisation (GCI), en plus des recommandations en fonction de l'âge et des risques concernant le vaccin conjugué 13-valent contre le pneumocoque (Pneu-C-13). Les recommandations liées à l'âge et aux risques et les calendriers pour ces vaccins sont présentés dans le GCI.

Le CCNI recommande actuellement la revaccination avec une dose unique de rappel du vaccin Pneu-P-23 pour les personnes âgées d'au moins 2 ans à risque élevé de PI. Ces personnes sont celles qui souffrent d'une asplénie fonctionnelle ou anatomique ou d'une anémie drépanocytaire, d'une cirrhose, d'une insuffisance rénale chronique ou d'un syndrome néphrotique, d'une infection au VIH, ou d'une immunodépression liée à une maladie ou à un traitement. Présentement, pour ces groupes, une seule revaccination après 5 ans est recommandée chez les personnes qui étaient âgées de 11 ans ou plus au moment de la première immunisation avec le vaccin Pneu-P-23. Une seule revaccination après 3 ans est recommandée chez les sujets qui étaient âgés de 10 ans ou moins au moment de la première immunisation avec le vaccin Pneu-P-23. Puisque les données sont insuffisantes pour recommander l'administration répétée du vaccin Pneu-P-23, la revaccination n'est pas systématiquement recommandée après une deuxième dose.

La présente mise à jour :

• Fournit une revue documentaire systématique sur les doses de rappel du vaccin contre le pneumocoque pour les personnes présentant un risque élevé de contracter une PI.
• Fait des recommandations quant aux doses de rappel du vaccin contre le pneumocoque.

II. Méthodes

Le CCNI a étudié des éléments tels que la population cible, l'innocuité, l'immunogénicité, l'efficacité potentielle et réelle des vaccins, les calendriers de vaccination et d'autres aspects de la stratégie globale d'immunisation, le cas échéant. Après une évaluation critique de chacune des études, des tableaux sommaires comprenant des cotes de qualité des données ont été préparés à l'aide de la hiérarchie méthodologique du CCNI (Tableaux 2 et 3), et des recommandations relatives à l'utilisation des vaccins ont été proposées. M^me Chelsea Caya (candidate M.Sc., santé publique à l'Université McGill) et M^me Constantina Boikos (M.Sc., santé publique et Ph.D. [épidémiologie] à l'Université McGill) ont effectué une revue systématique.^{Note de bas de page 3} M^me  Caya et la présidente du groupe de travail ont présenté les données probantes et ont proposé des recommandations au CCNI. Après un examen attentif des données et la tenue de consultations à la réunion du CCNI (le 5 février 2013), les membres de ce dernier se sont prononcés sur les recommandations proposées. On trouvera dans le texte de la présente mise à jour une description des considérations pertinentes, des justifications des décisions et des lacunes dans les connaissances. L'Agence tient à jour une documentation de ces démarches tout au long de l'exercice de synthèse des connaissances et d'élaboration des recommandations.

III. Épidémiologie de la pneumococcie invasive

Veuillez consulter le GCI pour connaître les données épidémiologiques récentes.

En résumé, depuis les recommandations séquentielles du CCNI visant à introduire des vaccins conjugués contre le pneumocoque dans les programmes d'immunisation systématique des enfants (Pneu-C-7^{Note de bas de page 4}, Pneu-C-10^{Note de bas de page 5} et plus récemment Pneu-C-13^{Note de bas de page 2}), l'incidence de la PI a diminué. Le changement a été particulièrement visible chez les enfants, mais l'incidence de la maladie chez les adultes a également diminué en raison de l'immunité de groupe. La PI causée par les sérotypes inclus dans les vaccins conjugués a considérablement décliné. On a constaté une augmentation simultanée des sérotypes non inclus dans les vaccins conjugués, mais l'incidence globale reste inférieure à celle observée avant l'introduction des vaccins conjugués. D'après les données nationales, les enfants de 0 à 4 ans continuent d'être les plus touchés, tout comme les plus de 60 ans. Les données épidémiologiques au niveau national ne fournissent pas de renseignements permettant une analyse précise pour les personnes présentant un risque élevé de contracter une PI ou pour les personnes âgées de plus de 65 ans.

IV. Vaccins

Il n'y a eu aucune modification en ce qui concerne les vaccins actuellement disponibles au Canada. Veuillez consulter la déclaration du CCNI précédemment mise à jour, y compris la déclaration récente relative à l'utilisation du vaccin conjugué contre le pneumocoque pour les adultes^{Note de bas de page 1}, ainsi que le GCI qui résume les recommandations du CCNI.

IV.1 Efficacité potentielle - directe et indirecte

Aucune étude trouvée.

IV.2 Efficacité réelle

Aucune étude trouvée.

IV.3  Immunogénicité

Au total, 10 études ont été examinées : une étude axée sur les participants pédiatriques seulement, huit axées sur les adultes et une incluant des participants pédiatriques et adultes. Il convient de noter qu'il existait une certaine hétérogénéité dans les essais biologiques utilisés pour les évaluations immunologiques, ainsi que dans le seuil utilisé pour déterminer la réponse immunitaire, les âges limites et les co-morbidités. Un examen complet de toutes les études, leur méthodologie et les mesures des résultats est présenté dans le Tableau 1. Un aperçu de ces études se trouve ci-après.

Études pédiatriques

Une seule étude (Smets)^{Note de bas de page 6} s'est concentrée spécifiquement sur la population pédiatrique. Cet essai contrôlé randomisé prospectif incluait 8 patients qui avaient reçu une dose initiale de Pneu-P-23 de 3 à 5 ans avant l'inscription. Les participants étaient revaccinés et les niveaux d'anticorps contre S. pneumoniae étaient mesurés au moment de l'immunisation, puis un mois et six mois après la vaccination. Un mois après la revaccination, selon le sérotype, de 75 à 100 % des participants étaient considérés comme présentant une réponse à la vaccination et de 62 à 100 % d'entre eux avaient conservé des niveaux d'anticorps au-delà du seuil défini par l'étude six mois après la vaccination.

Études sur les adultes

Sept études de cohorte ont fourni des données sur les doses de rappel du vaccin Pneu-P-23 chez les adultes de plus de 18 ans avec des facteurs de risque pour la PI. Davidson^{Note de bas de page 7} a recruté 52 adultes : la moitié avait reçu le vaccin Pneu-P-23 en moyenne 7,4 ans avant le recrutement, et l'autre moitié était constituée de témoins du même âge non vaccinés. Tous les participants étaient vaccinés avec le vaccin Pneu-P-23; les niveaux d'anticorps étaient mesurés avant la vaccination et environ un mois après la vaccination. Avant l'immunisation, les deux groupes avaient des titres moyens géométriques (TMG) similaires. Initialement, les personnes âgées de moins de 65 ans avaient une plus forte concentration d'anticorps propres au sérotype que les personnes de plus de 65 ans. Après la vaccination, 82 % des participants non vaccinés auparavant et 83 % des participants ayant reçu une dose de rappel avaient des TMG considérés comme protecteurs. Après la revaccination, les réponses ne variaient pas en fonction de l'âge.

Une deuxième étude de cohorte (Hammitt et al.)^{Note de bas de page 8} a examiné la réponse au Pneu-P-23 dans trois groupes : les participants non vaccinés, un groupe ayant reçu précédemment une dose de Pneu-P-23 et un groupe ayant reçu 2 ou 3 doses précédentes de Pneu-P-23. Les participants précédemment vaccinés étaient admissibles si au moins 6 ans s'étaient écoulés depuis leur dernier vaccin Pneu-P-23. Des échantillons de sang ont été recueillis au début et un mois après l'immunisation. Au début, les niveaux d'anticorps IgG contre le pneumocoque étaient plus élevés chez les participants qui avaient déjà reçu le vaccin Pneu-P-23 que chez les personnes du groupe non vacciné. Après l'immunisation, les niveaux d'anticorps IgG absolus étaient similaires dans les trois groupes, mais la hausse des titres d'anticorps était inférieure chez les personnes vaccinées précédemment (p < 0,001); l'augmentation moindre dans le groupe précédemment vacciné est probablement due au fait que ce groupe possédait des niveaux d'anticorps avant la revaccination. La multiplication des anticorps fonctionnels propres aux sérotypes, mesurée au moyen de la suppression par opsonophagocytose (OPK), n'était pas différente entre le groupe non vacciné et le groupe déjà vacciné.

Lackner et al.^{Note de bas de page 9} ont mené une étude de cohorte avec des résidents frêles admis en centres hospitaliers de soins de longue durée. Tous les participants avaient été vaccinés au moins 5 ans avant la participation à l'étude. Une fois encore, plus les personnes étaient jeunes, plus les titres d'anticorps étaient élevés au départ. Un mois après l'administration de Pneu-P-23, en fonction du sérotype, de 45 à 61 % des participants avaient une réponse immunitaire adéquate, tandis que seulement 17 % d'entre eux répondaient aux critères de protection pour l'ensemble des 7 sérotypes testés. Un an après la vaccination, en fonction du sérotype, seuls de 23 à 44 % des participants présentaient une réponse immunitaire adéquate, et 7 % seulement répondaient aux critères de protection pour l'ensemble des 7 sérotypes testés.

Manoff^{Note de bas de page 10} a mené une étude de cohorte prospective à simple insu parmi un groupe d'adultes âgés d'au moins 65 ans; la moitié du groupe environ n'avait jamais été vaccinée, tandis que l'autre moitié avait reçu le vaccin Pneu-P-23 de trois à cinq ans auparavant. Au départ, les niveaux d'anticorps, ainsi que les anticorps fonctionnels (mesurés par OPK), étaient plus élevés dans le groupe déjà immunisé. Le ratio d'augmentation moyen des niveaux d'anticorps était supérieur chez les personnes qui n'avaient pas encore été vaccinées. Cinq ans après la vaccination, les deux groupes avaient des niveaux d'anticorps et d'anticorps fonctionnels similaires.

Une autre étude de cohorte portait également sur les niveaux d'anticorps et les anticorps fonctionnels.^{Note de bas de page 11} Dans cette étude de cohorte prospective, les personnes à qui l'on avait déjà administré le vaccin Pneu-P-23 ont reçu une dose supplémentaire de ce vaccin cinq ans après la dose précédente. Une fois stratifiés par sérotype, les niveaux d'anticorps un et douze mois après la revaccination étaient considérablement plus élevés pour tous les sérotypes testés que les niveaux de départ, sauf pour le sérotype 19F, qui n'avait pas considérablement augmenté 12 mois après la revaccination (p = 0,08). Par ailleurs, les niveaux d'anticorps ont atteint un pic un mois après la revaccination. Douze mois après la revaccination, les niveaux d'anticorps avaient décliné, mais restaient supérieurs aux niveaux de départ pour tous les sérotypes testés.

Musher et al.^{Note de bas de page 12} ont étudié une cohorte de personnes âgées autonomes qui avaient reçu une ou deux doses de Pneu-P-23 dix ans auparavant. Après la revaccination, des augmentations statistiquement significatives des niveaux d'anticorps ont été observées entre le début et le 30e jour après la revaccination chez les personnes ayant reçu une deuxième dose (p < 0,05), pour tous les sérotypes testés. Parmi les personnes ayant reçu une troisième dose, des augmentations statistiquement significatives des niveaux d'anticorps ont été observées pour tous les sérotypes, sauf les sérotypes 6B et 12F. La réponse en anticorps était inversement proportionnelle à l'âge.

Torling et al.^{Note de bas de page 13} ont mené une étude de cohorte prospective où les participants, qui avaient fait partie d'une étude précédente et qui avaient été vaccinés avec Pneu-P-23 en moyenne 5,3 ans auparavant (entre 4 et 7 ans), se sont vu offrir une revaccination au Pneu-P-23. Quatre semaines après la revaccination, les niveaux d'anticorps avaient considérablement augmenté par rapport aux niveaux de base (p = 0,0004). Toutefois, dans cette étude, la réponse à la revaccination avec Pneu-P-23 était « considérablement inférieure par rapport à la première vaccination, avec une CMG combinée de 7,47 µg/ml contre 19,06 µg/ml (p < 0,001) ». Il s'agit de la seule étude qui a affiché une hyporéactivité.

Adultes - après une transplantation

Tobudic et al.^{Note de bas de page 14} ont randomisé des greffés rénaux qui avaient subi la transplantation au moins 6 mois auparavant et qui n'avaient pas été vaccinés au Pneu-P-23 au cours des 5 années passées, pour leur administrer un vaccin conjugué 7-valent contre le pneumocoque ou le vaccin Pneu-P-23, suivi dans les deux cas un an plus tard par une dose de Pneu-P-23. Étant donné la question posée dans cette revue systématique, nous nous concentrerons sur les participants (n = 26) qui ont reçu 2 doses de Pneu-P-23. Huit semaines après la deuxième dose de Pneu-P-23, les niveaux d'anticorps étaient considérablement supérieurs pour les sérotypes 9F et 19F dans le groupe Pneu-P-23/Pneu-P-23 par rapport au groupe Pneu-C/Pneu-P-23. Les niveaux d'anticorps par sérotypes ont décliné au cours de l'intervalle de 12 mois entre les vaccinations, « mais les niveaux d'anticorps demeuraient bons pour la majorité des sérotypes » dans le groupe qui a reçu le vaccin Pneu-P-23 en guise de première dose.

Études combinées

Fuchshuber^{Note de bas de page 15} a mené une étude de cohorte prospective qui incluait des enfants et de jeunes adultes atteints de néphropathie chronique, âgés de 3 à 27 ans. Un an après la première immunisation, un sous-groupe a été immunisé une nouvelle fois avec le vaccin Pneu-P-23, car les niveaux d'anticorps avaient chuté en deçà des niveaux précédant la vaccination. Les niveaux d'anticorps ont rapidement décliné après la revaccination, en particulier chez les participants qui avaient perdu leurs anticorps rapidement après la première vaccination : 6 mois après la revaccination, seulement 2 participants (9 %) étaient encore considérés comme des répondants. Bien que cette étude semble montrer une hyporéactivité chez les participants auxquels on a administré une deuxième dose de Pneu-P-23 un an après la dose précédente, il convient de noter que les participants revaccinés représentent un sous-groupe dont la réponse immunitaire à la première dose de Pneu-P-23 se situe sous le seuil optimal. Par conséquent, il est possible que les participants qui n'ont pas maintenu une réponse adéquate au Pneu-P-23 au bout d'un an étaient immunologiquement différents des autres participants de l'étude. Comme les participants n'ont pas tous été revaccinés, il est difficile de tirer une conclusion définitive sur la réponse anticorps lorsqu'une deuxième dose de Pneu-P-23 est administrée un an après la première.

IV.4  Innocuité

L'innocuité de la revaccination au Pneu-P-23 a été évaluée dans les huit études examinées. Dans l'étude qui n'a inclus que des patients pédiatriques, on n'a observé que des effets indésirables bénins du Pneu-P-23 (Smets).^{Note de bas de page 6} Dans les études menées chez des adultes, des réactions bénignes, comme les arthralgies, la fatigue, des céphalées, une enflure au point d'injection et une limitation du mouvement du bras, ont été signalées comme effets indésirables (entre 11 % et 63 %).^{Note de bas de page 8Note de bas de page 9Note de bas de page 11Note de bas de page 13Note de bas de page 14Note de bas de page 15} Des réactions systémiques (p. ex. fièvre) ont également été signalées chez 11 % des adultes dans une étude.^{Note de bas de page 9} Lorsqu'on compare les personnes qui ont reçu une troisième dose à celles qui ont reçu une deuxième dose, on a constaté une augmentation statistiquement significative de la proportion de personnes présentant des effets indésirables bénins, mais pas des réactions systémiques (Musher).^{Note de bas de page 12}

V. Recommandations

En résumé, selon toutes les études examinées, l'immunité conférée par le Pneu-P-23 décline rapidement et la revaccination stimule la réponse immunitaire des personnes présentant un risque élevé de contracter la PI, ce qui suggère une meilleure capacité à éviter les maladies liées à la PI. Les personnes ayant reçu une ou deux doses de Pneu-P-23 avant l'âge de 65 ans présentaient une bonne réponse immunitaire et un profil d'innocuité acceptable après l'administration d'une dose répétée du vaccin à l'âge de 65 ans ou plus. Peu de données probantes suggèrent qu'une hyporéactivité se produise avec une dose de rappel supplémentaire de Pneu-P-23, et il n'existe pas de données probantes suggérant que l'innocuité soit une préoccupation. Pour éclairer les recommandations relatives aux données supplémentaires (p. ex. plus d'une dose de rappel), d'autres études sont nécessaires pour comprendre comment le système immunitaire répond à des doses supplémentaires de Pneu-P-23.

Recommandation n^o 1 :

Les personnes âgées d'au moins 2 ans qui présentent un risque très élevé de contracter la PI (asplénie fonctionnelle ou anatomique ou anémie drépanocytaire; cirrhose, insuffisance rénale chronique ou syndrome néphrotique; infection au VIH et immunosuppression liée à une maladie ou à un traitement) et qui ont reçu des doses de vaccin conjugué 13-valent contre le pneumocoque basé sur le calendrier pour l'âge, suivies 8 semaines plus tard de l'administration de Pneu-P-23, devraient être revaccinées avec une deuxième dose de Pneu-P-23 5 ans après la dose initiale de Pneu-P-23. Il s'agit là d'un changement par rapport à la recommandation précédente qui stipulait que les enfants âgés de 10 ans ou moins au moment de leur première dose de Pneu-P-23 devaient recevoir la deuxième dose 3 ans plus tard. Ce changement est basé sur l'absence de données probantes appuyant la période de 3 ans avant la dose de rappel chez les enfants et sur l'utilisation universelle du vaccin Pneu-C-13 chez les enfants, qui a contribué à la diminution marquée de l'incidence de la PI. Une seule revaccination à un intervalle de 5 ans après la vaccination initiale harmonise les calendriers pour enfants et pour adultes présentant un risque très élevé de contracter la PI. (Recommandation du CCNI de catégorie B)

Recommandation n^o 2 :

Il existe actuellement trop peu de données probantes pour déterminer le moment d'administration optimal et le nombre de doses de rappel de Pneu-P-23 pour les adultes ayant un risque élevé (p. ex. les personnes souffrant d'une asplénie fonctionnelle ou anatomique ou d'une anémie drépanocytaire, d'une cirrhose, d'une insuffisance rénale chronique ou d'un syndrome néphrotique, d'une infection au VIH, ou d'une immunodépression liée à une maladie ou à un traitement). Une dose unique de Pneu-P-23 est actuellement recommandée pour les personnes présentant un risque élevé de contracter une PI, 5 ans après la dose précédente. (Recommandation du CCNI de catégorie I)

Recommandation n^o 3 :

Étant donné le risque accru de PI chez les adultes d'au moins 65 ans et le déclin rapide des anticorps après l'administration du vaccin Pneu-P-23, toutes les personnes devraient recevoir une dose de Pneu-P-23 à 65 ans, en autant qu'une période de 5 ans se soit écoulée depuis la dose précédente de ce vaccin. Dans toutes les études examinées pour cette déclaration mise à jour, on a administré une dose de Pneu-P-23 aux personnes de 65 ans ou plus, quels que soient leurs antécédents de vaccination. Aucune dose de rappel supplémentaire n'est actuellement recommandée pour les personnes de plus de 65 ans qui n'ont pas d'autres co-morbidités qui augmenteraient leur risque de contracter une PI. (Recommandation du CCNI de catégorie B)

VI. Priorités en matière de surveillance et de recherche

• Une surveillance accrue qui inclut les personnes présentant un risque élevé et qui peut fournir l'incidence de la PI stratifiée par facteur de risque et sérotype pour les personnes se trouvant dans le groupe des plus de 65 ans.
• L'efficacité des programmes de vaccination au Pneu-P-23 (première et deuxième dose) chez les patients à risque élevé et chez ceux de plus de 65 ans.
• La durée de l'efficacité du vaccin après la première et la deuxième dose de Pneu-P-23 chez les personnes présentant un risque élevé de contracter une PI.
• D'autres études pour déterminer s'il y a hyporéactivité.
• Des études examinant les échecs vaccinaux.
• Des données sur la couverture vaccinale des première et deuxième doses chez les populations vulnérables et les personnes âgées d'au moins 65 ans.
• La compréhension des obstacles à l'accès à une vaccination appropriée au sein des groupes à risque élevé.
• D'autres études avec des seuils normalisés en ce qui concerne la réponse anticorps à des doses supplémentaires de Pneu-P-23.
• Des études épidémiologiques des maladies non invasives, comme la pneumonie ou l'otite moyenne aiguë acquise dans la collectivité par les enfants, causées par S. pneumoniae.

Tableaux

Liste des abréviations

L'Agence

Agence de la santé publique du Canada

CCNI

Comité consultatif national de l'immunisation

CMG

Concentration moyenne géométrique d'anticorps

ÉT

Écart-type

GCI

Guide canadien d'immunisation

OPK

Suppression par opsonophagocytose

PI

Pneumococcie invasive

Pneu-C-7

Vaccin conjugué 7-valent contre le pneumocoque

Pneu-C-10

Vaccin conjugué 10-valent contre le pneumocoque

Pneu-C-13

Vaccin conjugué 13-valent contre le pneumocoque

Pneu-P-23

Vaccin polysaccharidique 23-valent contre le pneumocoque

TMG

Titres moyens géométriques

Remerciements

^{Footnote †} Membres du CCNI : D^r I. Gemmill (président), D^re C. Quach-Thanh (vice-présidente), D^re S. Deeks, D^re B. Henry, D^re D. Kumar, D^re M. Salvadori, D^r B. Seifert, D^re N. Sicard, D^re W. Vaudry, D^r R. Warrington.

Ancien membre du CCNI : D^re B. Warshawsky (présidente).

Représentants de liaison : D^re J. Blake (Société des obstétriciens et gynécologues du Canada), Dr J. Brophy (Association canadienne pour la recherche et l'évaluation en immunisation), D^re J. Emili (Collège des médecins de famille du Canada), Dr M. Lavoie (Conseil des médecins hygiénistes en chef), D^re C. Mah (Association canadienne de santé publique), D^re D. Moore (Société canadienne de pédiatrie), D^re A. Pham-Huy (Association pour la microbiologie médicale et l'infectiologie), M^me  E. Sartison (Comité canadien d'immunisation).

Ancien représentant de liaison : D^re A. Mawle (Centers for Disease Control and Prevention, États-Unis

Représentants d'office : M^me  G. Charos (Centre de l'immunisation et des maladies respiratoires infectieuses [CIMRI], Agence de la santé publique du Canada [ASPC]), D^re G. Coleman (Direction des produits biologiques et des thérapies génétiques, Santé Canada [SC]), Dr (LCol) P. Eagan (Défense nationale et les Forces armées canadiennes), D^r J. Gallivan (Direction générale des produits de santé commercialisées [DPSC], SC), D^re B. Law (CIMRI, ASPC), M^me  M. St-Laurent (CIMRI, ASPC), D^r T. Wong (Direction générale de la santé des Premières nations et des Inuits [DGSPNI], SC).

Anciens représentants d'office : D^r D. Garcia (DGSPNI, SC), D^re B. Raymond (CIMRI, ASPC), D^re E. Taylor (DPSC, SC).

†La présente déclaration a été préparée par D^re S. Desai, D^re C. Quach-Thanh, M^me C. Caya et M^me C. Boikos, et a été approuvée par le CCNI.

Le CCNI tient également à souligner la contribution des D^r P. De Wals, D^r D. Fisman, D^re J. Johnstone, D^r J. Kellner, D^re M. Landry, D^re S. McNeil, D^re S. Rechner, M^me L. Sherrard, D^r G. Tyrrell et D^r P. Van Buynder.

Références