Guide canadien d'immunisation : Partie 3 - Vaccination de populations particulières

Immunisation des sujets immunodéprimés

Mis à jour : novembre 2016

Recommandations et principes généraux

L'innocuité et l'efficacité des vaccins chez les sujets immunodéprimés sont déterminées selon le type d'immunodéficience et le degré d'immunosuppression. Chaque sujet immunodéprimé est différent et présente des facteurs particuliers en matière d'immunisation. Le degré relatif d'immunodéficience peut varier en fonction de l'affection sous-jacente. L'immunodéficience peut aussi varier au fil du temps chez de nombreux sujets, et la décision de recommander ou de se prononcer contre un vaccin particulier dépendra d'une analyse au cas par cas des risques et des avantages. Il existe un risque de maladie grave et de mortalité si des sujets immunodéprimés sont sous-immunisés, et chaque effort devrait être déployé pour assurer une protection adéquate par l'intermédiaire de l'immunisation. Cependant, une utilisation inappropriée de vaccins vivants peut causer des événements indésirables graves chez certains sujets immunodéprimés en raison d'une réplication incontrôlée du virus ou de la bactérie du vaccin.

Les recommandations suivantes reflètent des pratiques exemplaires générales et font l'objet d'études individuelles et de nouvelles preuves à mesure qu'elles apparaissent.

Vaccins inactivés

Des vaccins inactivés peuvent être administrés à des sujets immunodéprimés s'ils sont indiqués, car les antigènes contenus dans le vaccin ne peuvent pas se répliquer et le risque d'événements indésirables liés au vaccin n'augmente pas. Cependant, la portée et la durée de l'immunité acquise par une telle vaccination sont souvent réduites. Lorsque l'on examine l'immunisation d'un sujet immunodéprimé avec un vaccin inactivé, il peut être utile de consulter le médecin traitant du sujet ainsi que les lignes directrices présentées dans le présent chapitre et dans les chapitres de la partie 4 portant sur des vaccins particuliers du Guide canadien d'immunisation. Pour les cas complexes, il est recommandé de consulter un médecin spécialisé dans les domaines de l'immunisation et de l'immunodéficience.

Vaccins vivants

En général, les personnes immunodéprimées ne devraient pas recevoir de vaccins vivants en raison du risque de maladie lié aux souches du vaccin. Les sujets qui sont gravement immunodéprimés ou dont l'état immunitaire est incertain ne devraient pas recevoir de vaccins vivants. Chez des sujets qui ne sont pas gravement immunodéprimés, les avantages de la vaccination avec des vaccins vivants systématiquement recommandés peuvent l'emporter sur les risques. Si l'on envisage de vacciner un sujet immunodéprimé avec un vaccin vivant, il faut obtenir au préalable l'approbation de son médecin traitant. Il est conseillé de confier les cas complexes à un médecin qui possède une expertise en vaccination ou en immunodéficience.

Tests sérologiques et revaccination

La réponse immunitaire aux vaccins peut ne pas être adéquate chez des sujets immunodéprimés, et des personnes vaccinées peuvent demeurer réceptives malgré une vaccination appropriée. Si des tests sérologiques sont disponibles et s'il existe une corrélation claire entre la réponse immunitaire et la protection, la mesure des titres d'anticorps après la vaccination en vue de déterminer la réaction immunitaire et d'orienter la revaccination et la prise en charge post-exposition devrait être envisagée. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter les chapitres de la partie 4 portant chacun sur des vaccins particuliers.

Principes généraux

Plusieurs principes généraux s'appliquent à la vaccination de sujets immunodéprimés :

  • Maximiser les bienfaits tout en minimisant les méfaits.
  • La réceptivité ou le degré de protection varient en fonction du degré d'immunosuppression.
    • Chez des sujets gravement immunodéprimés, p. ex. des personnes qui ont reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques, la protection peut ne pas être complète, même s'il existe des antécédents d'infection ou de vaccination antérieure au cours de l'enfance.
  • Vacciner au moment où une réaction immunitaire maximale peut être prévue.
    • Vacciner tôt avant que l'immunodéficience ne commence, dans la mesure du possible.
    • Retarder l'immunisation si l'immunodéficience est transitoire (si cela peut être effectué sans risque).
    • Arrêter ou réduire l'immunosuppression pour permettre une meilleure réponse immunitaire au vaccin, le cas échéant.
  • Examiner l'environnement d'immunisation de façon globale.
    • Vacciner les personnes en contact étroit s'il y a lieu.
    • Encourager fortement la vaccination à jour, notamment la vaccination antigrippale annuelle, pour tous les travailleurs de la santé qui prodiguent des soins à des sujets immunodéprimés.
  • Éviter les vaccins vivants sauf si :
    • l'immunosuppression est légère et les données sont disponibles pour appuyer leur utilisation;
    • le risque d'infection naturelle est plus grand que le risque d'immunisation.
  • Surveiller de près les sujets vaccinés et administrer une dose de rappel forte et de façon proactive.
    • La portée et la durée de l'immunité acquise par une vaccination sont souvent réduites chez les sujets immunodéprimés.

Antécédents familiaux ou médicaux

Une immunodéficience peut ne pas être diagnostiquée chez de jeunes enfants dans le cadre d'une immunisation systématique comprenant des vaccins vivants. Il est particulièrement important de tenir compte de ce fait dans le cas des nourrissons qui reçoivent des vaccins vivants avant l'âge de 12 mois.

L'examen des antécédents médicaux ou familiaux peut révéler des indices qui montrent la présence d'une immunodéficience importante. Les enfants présentant des antécédents de retard staturo-pondéral ou des infections récurrentes graves, telles que la pneumonie ou la septicémie, peuvent souffrir d'une immunodéficience. Des antécédents familiaux d'immunodéficience congénitale peuvent être connus ou soupçonnés en raison d'antécédents familiaux de décès précoces de nourrissons. Cependant, de nombreuses immunodéficiences congénitales sont récessives autosomiques. Les antécédents familiaux peuvent donc être négatifs. L'infection maternelle au VIH expose le nourrisson à un risque d'immunodéficience au cours de sa première année de vie. L'analyse de sang prénatale de routine au Canada comprend le dépistage du VIH. Des antécédents de dépistage prénatal négatif du VIH chez la mère du nourrisson devraient être obtenus avant d'administrer un vaccin vivant à un nourrisson âgé de moins de 12 mois. Si une mère n'a pas reçu de soins prénatals de routine au Canada, la possibilité d'une infection au VIH non diagnostiquée doit être envisagée.

Immunodéficience congénitale (primaire)

L'immunodéficience congénitale est généralement héréditaire et comprend des anomalies de production d'anticorps (p. ex. agammaglobulinémie, déficits en isotype et en sous-classe d'IgG, hypogammaglobulinémie à expression variable), des déficits en complément, une anomalie d'un ou de plusieurs aspects de l'immunité à médiation cellulaire et des déficits combinés. Les personnes qui souffrent d'anomalies de production d'anticorps et de déficits en complément sont extrêmement sensibles aux bactéries encapsulées telles que Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza de type b (Hib) et Neisseria meningitidis. Les personnes présentant un déficit en lymphocyte T et des déficits combinés sont particulièrement sensibles à pratiquement tous les virus et à certaines bactéries.

En règle générale, les personnes présentant des anomalies de production d'anticorps peuvent être protégées de nombreuses infections évitables par la vaccination grâce à l'utilisation d'une immunoglobuline (Ig) de remplacement ou de préparations d'immunoglobulines propres à chaque pathogène. Cependant, le niveau d'anticorps relatif à des pathogènes précis peut varier et la vaccination est recommandée pour augmenter le niveau de protection. L'administration d'une immunoglobuline de remplacement n'est pas une contre-indication pour la vaccination. Cependant, l'immunoglobuline peut entraver la réaction immunitaire à certains vaccins contenant des virus vivants atténués tels que le vaccin contre la rougeole et celui contre la varicelle. Veuillez consulter le chapitre Produits sanguins, immunoglobulines humaines et moment de l'immunisation de la partie 1 pour connaître les intervalles recommandés entre l'administration d'immunoglobulines et une immunisation subséquente.

Veuillez consulter le chapitre Immunisation des personnes atteintes de maladies chroniques de la partie 3 pour obtenir des renseignements concernant l'immunisation de sujets aspléniques ou hypospléniques.

Vaccins inactivés

Les vaccins inactivés devraient être administrés à des sujets ayant une immunodéficience congénitale en respectant les calendriers d'immunisation systématique. Tous les sujets atteints de troubles liés à l'immunodéficience congénitale devraient recevoir des vaccins contre le pneumocoque et l'hépatite B ainsi que le vaccin anti-Hib. Une immunisation annuelle avec un vaccin antigrippal trivalent inactivé est recommandée. De plus, les personnes qui présentent un déficit en complément ou en anticorps primaires, ou encore une carence en properdine ou en facteur D devraient recevoir un vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque. Pour obtenir de plus amples renseignements, voir Tableau 1 et consulter les chapitres de la partie 4 portant chacun sur des vaccins particuliers.

Vaccins vivants

Tous les vaccins vivants sont contre-indiqués pour les personnes présentant des déficits en lymphocytes T, en cellules tueuses naturelles et des déficits combinés cellulaires et des anticorps (p. ex. immunodéficience combinée grave). L'administration malencontreuse de vaccins vivants et l'exposition à des infections naturelles peuvent être prises en charge à l'aide d'une administration rapide d'immunoglobulines ou d'immunoglobulines propres à chaque pathogène avec ou sans traitement antiviral ou antibactérien approprié.

En général, les vaccins vivants ne sont pas recommandés pour les sujets atteints d'autres immunodéficiences congénitales, à l'exception des cas suivants :

  • En général, les personnes présentant une agammaglobulinémie liée au sexe et une hypogammaglobulinémie à expression variable (et une immunité des lymphocytes T intacte connue) ne devraient pas recevoir de vaccins vivants. Cependant, le vaccin antirougeoleux, antiourlien et antirubéoleux (ROR) ainsi que les vaccins monovalents contre la varicelle qui conviennent à leur âge devraient être envisagés pour ces personnes. Un traitement régulier avec une immunoglobuline de remplacement peut altérer l'efficacité de ces vaccins vivants. Tous les autres vaccins vivants, tels que le vaccin antirotavirus, le vaccin bacille de Calmette-Guérin et le vaccin oral contre la typhoïde sont contre-indiqués.
  • Les personnes présentant un déficit isolé en immunoglobulines A (IgA) sans déficit concomitant en lymphocytes T peuvent recevoir la plupart des vaccins vivants. Les vaccins vivants mucosaux (antirotavirus, vaccin antigrippal vivant atténué, vaccin oral contre la typhoïde) sont probablement sans danger et peuvent être utilisés bien qu'il puisse y avoir un manque de réaction mucosale. Certains experts peuvent préférer administrer des vaccins inactivés (p. ex. vaccin antigrippal trivalent inactivé, vaccin parentéral inactivé contre la typhoïde). Cependant, étant donné que les données sur l'utilisation de vaccins mucosaux vivants sont limitées, la consultation d'un immunologiste est conseillée et l'immunisation avec ces vaccins devrait être évaluée individuellement.
  • Les personnes atteintes de déficits en sous-classe d'IgG peuvent recevoir des vaccins vivants bien que la réponse puisse être sous-optimale. De plus, un traitement avec une immunoglobuline de remplacement peut diminuer la réponse à un vaccin vivant.
  • Les personnes souffrant de déficits phagocytaires ou neutrophiles (p. ex. neutropénie congénitale, déficience d'adhésion des leucocytes et déficits de migration, granulomatose septique chronique) peuvent être vaccinées avec un vaccin ROR, un vaccin contre le rotavirus, un vaccin monovalent contre la varicelle, un vaccin contre le zona, un vaccin antigrippal vivant atténué ou un vaccin contre la fièvre jaune, si cela est indiqué. Les vaccins vivants contenant des bactéries (vaccin bacille de Calmette-Guérin et vaccin oral contre la typhoïde) sont contre-indiqués.
  • Les personnes présentant un déficit en complément (p. ex. déficit en properdine ou en facteur D) peuvent recevoir des vaccins vivants, si cela est indiqué.

Voir Tableau 1 et Tableau 2 pour connaître les recommandations concernant la vaccination des personnes présentant une immunodéficience congénitale, ainsi que les chapitres de la partie 4 portant chacun sur des vaccins particuliers afin d'obtenir des renseignements supplémentaires.

Tableau 1: Vaccination des personnes atteintes d'une immunodéficience congénitale - Vaccins inactivés

(Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter les chapitres de la partie 4 portant sur des vaccins particuliers.)

Vaccin inactivé Immunodéficience congénitale Commentaires
Déficits en lymphocytes B Déficits combinés en lymphocytes T Déficits phagocytaires ou neutrophiles Déficits en complément
Choléra et diarrhée du voyageur (inactivé)

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

 
Diphtérie

Vaccination systématiqueTableau 1 - Note de bas de page 1

Vaccination systématique

Vaccination systématique

Vaccination systématique

 
Haemophilus influenzae de type b (Hib)

Enfants de moins de cinq ans : vaccination systématique

Enfants de moins de cinq ans : vaccination systématique

Enfants de moins de cinq ans : vaccination systématique

Enfants de moins de cinq ans : vaccination systématique

Sujets âgés de cinq ans ou plus : une dose recommandéeTableau 1 - Note de bas de page 2

Sujets âgés de cinq ans ou plus : une dose recommandéeTableau 1 - Note de bas de page 2

Sujets âgés de cinq ans ou plus : une dose recommandéeTableau 1 - Note de bas de page 2

Sujets âgés de cinq ans ou plus : une dose recommandéeTableau 1 - Note de bas de page 2

Hépatite A

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

  • Prophylaxie préexposition chez les voyageurs : envisager l'administration d'immunoglobulines avec le vaccin contre l'hépatite A.
  • Prophylaxie post-exposition : administration recommandée d'immunoglobulines avec un vaccin.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre l'hépatite A de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Hépatite B

Recommandé

Recommandé

Recommandé

Recommandé

  • Dose plus forte recommandée.
  • Tests sérologiques post-immunisation de titres d'anticorps anti-HBs recommandés avec revaccination si la réponse est inférieure à 10 UI/L.
  • Surveillance périodique de titres d'anticorps anti-HBs recommandée.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre l'hépatite B de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Virus du papillome humain

Vaccination systématique

Vaccination systématique

Vaccination systématique

Vaccination systématique

  • Calendrier à trois doses recommandé
Grippe (inactivé)

Recommandé

Recommandé

Recommandé

Recommandé

  • Recommandé annuellement.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre l'influenza de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.
Encéphalite japonaise

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

 
Conjugué contre le méningocoque

Vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque recommandé

Vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque recommandé

Vaccination systématique

Vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque recommandé

Coqueluche

Vaccination systématique

Vaccination systématique

Vaccination systématique

Vaccination systématique

 
Conjugué contre le pneumocoque 13-valent (Pneu-C-13)

Recommandé

Recommandé

Recommandé

Recommandé

  • Données probantes à recommander.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre le pneumocoque de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.
  • Doit être suivi, au moins deux mois plus tard ou une fois l'âge de deux ans atteint, d'une dose de vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque.
Antipneumococcique polysaccharidique (Pneu-P-23)

Recommandé

Recommandé

Recommandé

Recommandé

  • Une revaccination unique est recommandée.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre le pneumocoque de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.
Polio (inactivé)

Vaccination systématique

Vaccination systématique

Vaccination systématique

Vaccination systématique

 
Rage

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

  • Ne pas administrer par voie intradermique.
  • Tests sérologiques post-immunisation recommandés.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre la rage de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Tétanos

Vaccination systématique

Vaccination systématique

Vaccination systématique

Vaccination systématique

 
Typhoïde (inactivé)

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

Administrer s'il est indiqué

 
 
Tableau 2: Vaccination des personnes atteintes d'immunodéficiences congénitales - Vaccins vivants atténués

(Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter les chapitres de la partie 4 portant sur des vaccins particuliers.)

Vaccin vivant atténué Immunodéficience congénitale Commentaires
Déficits en lymphocytes B Déficits combinés en lymphocytes T Déficits phagocytaires ou neutrophiles Déficits en complément
Agammaglobulinémie liée au sexe
et
Hypogammaglobuli-
némie à expression variable
Déficit en IgA
et
déficit en sous-classe d'IgG
Bacille de Calmette-Guérin Contre-indiqué Administrer s'il est indiqué Contre-indiqué Contre-indiqué Administrer s'il est indiqué  
Zona Contre-indiqué Vaccination systématiqueTableau 2 - Note de bas de page 1 Contre-indiqué Vaccination systématique Vaccination systématique  
Grippe (vivant) Contre-indiqué; administrer le vaccin inactivé Envisager d'administrer le vaccinTableau 2 - Note de bas de page 2, Tableau 3 - Note de bas de page 3 Contre-indiqué; administrer le vaccin inactivé Peut recevoir le vaccin si cela est indiqué Peut recevoir le vaccin si cela est indiqué
Rougeole, oreillons et rubéole Envisager d'administrerTableau 2 - Note de bas de page 4 Vaccination systématiqueTableau 2 - Note de bas de page 4 Contre-indiqué Vaccination systématique Vaccination systématique
  • Déficit en complément : Envisager des tests sérologiques post-immunisation et une revaccination si les titres d'anticorps protecteurs ne sont pas atteints
  • Vaccin contre la rougeole
Rotavirus Contre-indiquéTableau 3 - Note de bas de page 3 Envisager d'administrerTableau 2 - Note de bas de page 2 Contre-indiqué Vaccination systématique Vaccination systématique  
Variole Contre-indiqué Administrer s'il est indiqué Contre-indiqué Administrer s'il est indiqué Administrer s'il est indiqué  
Typhoïde (vivant) Contre-indiqué; administrer le vaccin inactivé s'il est indiqué Envisager d'administrerTableau 2 - Note de bas de page 2,Tableau 3 - Note de bas de page 3 Contre-indiqué; administrer le vaccin inactivé s'il est indiqué Contre-indiqué; administrer le vaccin inactivé s'il est indiqué Administrer s'il est indiqué  
Varicelle (monovalent) Envisager d'administrerTableau 2 - Note de bas de page 4 Vaccination systématiqueTableau 2 - Note de bas de page 4 Contre-indiqué Peut se voir administrer deux doses à au moins trois mois d'intervalle Peut se voir administrer deux doses à au moins trois mois d'intervalle
  • Envisager des tests sérologiques post-immunisation.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre la varicelle de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Fièvre jaune Contre-indiqué Administrer s'il est indiqué Contre-indiqué Administrer s'il est indiqué Administrer s'il est indiqué  

Immunodéficience acquise (secondaire)

Les immunodéficiences congénitales proviennent de maladies ou d'infections qui causent directement ou indirectement une immunosuppression (p. ex. trouble hématologique malin ou tumeur solide, greffe de cellules souches hématopoïétiques, transplantation d'organe plein, infection au VIH) ou traitement immunosuppresseur à long terme (p. ex. injection de stéroïdes à long terme, chimiothérapie contre le cancer, radiothérapie) utilisé pour la greffe d'organe et une série de maladies infectieuses et inflammatoires chroniques (p. ex. maladies inflammatoires de l'intestin, psoriasis, lupus érythémateux disséminé). Veuillez consulter le chapitre Immunisation des personnes atteintes de maladies chroniques de la partie 3 pour obtenir des renseignements concernant l'immunisation des sujets aspléniques ou hypospléniques.

Déficit acquis en complément

Les personnes recevant de l'éculizumab (SolirisMD, Alexion Pharmaceuticals Inc.), un inhibiteur de la voie terminale du complément, pour une affection contre l'hémoglobinurie nocturne paroxystique doivent recevoir deux doses du vaccin conjugué quadrivalent contre le méningocoque. Elles doivent être vaccinées, dans la mesure du possible, au moins deux semaines avant la première dose de l'éculizumab, puis tous les cinq ans si elles continuent d'utiliser ce médicament.

Troubles hématologiques malins

(p. ex. leucémie, lymphomes ou tout autre néoplasme malin affectant la moelle osseuse ou le système lymphatique)

Vaccins inactivés

Les vaccins inactivés doivent être administrés à des sujets souffrant de troubles hématologiques malins en respectant les calendriers d'immunisation systématique. Les personnes ayant un néoplasme malin, notamment le lymphome et la leucémie, doivent recevoir un vaccin contre le pneumocoque et un vaccin anti-Hib, en raison de leur réceptivité accrue à la maladie. L'immunisation annuelle avec un vaccin antigrippal trivalent inactivé est également recommandée.

Vaccins vivants

Les vaccins vivants sont contre-indiqués chez les personnes ayant une immunodéficience élevée due à la dyscrasie sanguine, aux lymphomes, à la leucémie de tout type ou à tout autre néoplasme malin affectant la moelle osseuse ou le système lymphatique et chez des personnes recevant un traitement immunosuppresseur contre les néoplasies.

Les enfants atteints d'une leucémie aiguë lymphoblastique peuvent être vaccinés avec un vaccin ROR (avec ou sans vaccin contre la varicelle) si la maladie est en rémission depuis au moins 12 mois, si la numération totale des lymphocytes de l'enfant est d'au moins 1,2 × 109/L, si l'enfant ne reçoit pas de radiothérapie et si la chimiothérapie d'entretien peut être arrêtée pendant au moins une semaine avant et après l'immunisation. Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre la varicelle de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements. Les personnes atteintes de leucémie en rémission, qui n'ont pas reçu de traitement de chimiothérapie ou de radiothérapie immunosuppresseur pendant au moins trois mois et qui ne présentent pas de déficits en lymphocytes T peuvent recevoir un vaccin contre le zona s'il est indiqué. Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre le zona de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.

Tumeurs solides malignes

Vaccins inactivés

Les vaccins inactivés devraient être administrés à des sujets ayant une tumeur solide maligne en respectant les calendriers d'immunisation systématique. De plus, des vaccins contre le pneumocoque devraient être administrés en raison d'une réceptivité accrue aux pneumococcies invasives. L'immunisation annuelle avec un vaccin antigrippal trivalent inactivé est également recommandée.

Vaccins vivants

Les vaccins vivants sont contre-indiqués pour les personnes soumises à une thérapie immunosuppressive pour traiter une tumeur solide maligne. En général, si un patient a reçu une chimiothérapie trois mois auparavant et que le cancer est en rémission, la personne n'est plus considérée comme immunodéprimée.

Greffe de cellules souches hématopoïétiques (autologue ou allogénique)

La greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) est une greffe de cellules dérivées du sang ou de la moelle osseuse après une ablation de la moelle osseuse ou un conditionnement non ablatif par chimiothérapie ou radiothérapie. Les receveurs d'une GCSH reçoivent leurs propres cellules (GCSH autologue) ou les cellules d'un donneur (GCSH allogénique). Les cellules sont issues de la moelle osseuse, du sang périphérique ou du sang provenant du cordon ombilical.

Les titres d'anticorps dirigés contre les maladies évitables par la vaccination diminuent après une GCSH allogénique ou autologue si le receveur d'une GCSH n'est pas vacciné de nouveau après la greffe. Presque tous les receveurs d'une GCSH connaissent une longue période d'immunosuppression après la transplantation. Les receveurs d'une GCSH allogénique connaissent une immunosuppression importante au début de la période suivant la greffe, mais leur immunité est relativement normale après un ou deux ans s'ils arrêtent de prendre un médicament immunosuppresseur et s'ils ne sont pas atteints d'une maladie du greffon contre l'hôte. La maladie du greffon contre l'hôte n'apparaît pas en général.

L'immunité après la greffe doit être au moins partiellement reconstituée pour qu'un vaccin produise une réponse cliniquement importante. En général, les lymphocytes T capables de répondre à de nouveaux antigènes sont produits de 6 à 12 mois après la greffe. Cette production survient plus tôt chez les jeunes enfants et plus tard chez les adultes. Les différences entre les réponses des receveurs d'une GCSH autologue et allogénique aux vaccins ne sont pas bien définies et les méthodes de vaccination sont les mêmes. Les données sur l'efficacité des vaccins chez les receveurs d'une GCSH sont limitées.

En général, la vaccination conformément aux lignes directrices sur l'immunisation propres à chaque centre de transplantation fait partie intégrante des soins courants après la greffe prodigués par de nombreux centres de transplantation.

Avant une greffe de cellules souches hématopoïétiques

Si l'on dispose de suffisamment de temps, on doit examiner attentivement l'état immunitaire avant l'ablation chez le candidat à une GCSH. Si la greffe est prévue pendant la saison grippale, un vaccin antigrippal trivalent inactivé doit être administré au moins deux semaines avant la greffe. Les personnes en attente d'une GCSH ne devraient pas recevoir de vaccins vivants. La vaccination des donneurs peut améliorer les réponses du receveur d'une GCSH à certains vaccins. Cependant, de manière générale et en raison de problèmes logistiques et éthiques, la vaccination des donneurs n'est pas effectuée.

Après une greffe de cellules souches hématopoïétiques

Les receveurs d'une GCSH devraient être considérés comme des sujets n'ayant « jamais été vaccinés » et ils doivent être de nouveau vaccinés après une greffe, car l'ablation de cellules hématopoïétiques dans la moelle osseuse avant la greffe efface la mémoire immunitaire de la personne. De plus, certaines maladies évitables par la vaccination représentent un risque accru pour les receveurs d'une GCSH de tout âge (p. ex. pneumococcie, Haemophilus influenzae de type b, rougeole, varicelle et grippe). Le vaccin méningococcique conjugué quadrivalent devrait être administré, s'il est indiqué, selon l'âge et les facteurs de risque de méningococcie invasive. Les receveurs d'une GCSH répondent faiblement aux vaccins polysaccharidiques, tels que le vaccin polysaccharidique 23-valent contre le pneumocoque. Si des tests sérologiques sont disponibles et s'il existe une corrélation claire entre la réponse immunitaire et la protection, la mesure des titres d'anticorps après la vaccination, afin de déterminer la réaction immunitaire et d'orienter la revaccination et la prise en charge post-exposition, devrait être envisagée.

Vaccins inactivés

Les vaccins inactivés devraient être répétés pour les receveurs d'une GCSH, généralement de six à douze mois après la greffe (le vaccin conjugué contre le pneumocoque peut être administré de trois à neuf mois après la greffe; le vaccin antigrippal trivalent inactivé peut être administré de quatre à six mois après la greffe). Voir Tableau 3 et consulter les chapitres de la partie 4 portant sur des vaccins particuliers pour connaître les recommandations destinées aux receveurs d'une GCSH.

Vaccins vivants

Le vaccin contre la rougeole, oreillons et rubéole (ROR) et les vaccins monovalents contre la varicelle peuvent être envisagés au moins 24 mois après la greffe pour les receveurs d'une GCSH, pourvu qu'il n'y ait pas de preuve de maladie du greffon contre l'hôte chronique, que l'immunosuppression ait été arrêtée depuis au moins trois mois et que la personne soit déclarée immunocompétente par un spécialiste des greffes. Voir Tableau 3 et consulter les chapitres de la partie 4 portant sur des vaccins particuliers pour connaître les recommandations destinées aux receveurs d'une GCSH.

Tableau 3: Vaccination de receveurs d'une greffe de cellules souches hématopoïétiques après une greffe

(Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter les chapitres de la partie 4 portant sur des vaccins particuliers.)

Vaccin Après une greffe Commentaires
Vaccins inactivés
Choléra et diarrhée du voyageur (inactivé) Administrer s'il est indiqué
  • À partir de six mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
Diphtérie Recommandé : trois doses
  • De 6 à 12 mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
  • Veuillez consulter le chapitre Anatoxine diphtérique de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Haemophilus influenzae de type b (Hib) Recommandé : trois doses
Hépatite A Administrer s'il est indiqué
  • À partir de six mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
  • Prophylaxie préexposition chez les voyageurs : Envisager l'administration d'immunoglobulines avec le vaccin contre l'hépatite A
  • Prophylaxie post-exposition : Administration recommandée d'immunoglobulines avec le vaccin contre l'hépatite A
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre l'hépatite A de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Hépatite B Recommandé : trois doses
  • De 6 à 12 mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
  • Dose plus forte recommandée
  • Tests sérologiques post-immunisation de titres d'anticorps anti-HBs recommandés avec revaccination si la réponse est inférieure à 10 UI/L. Surveillance périodique de titres d'anticorps anti-HBs recommandée.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre l'hépatite B de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Virus du papillome humain Recommandé s'il est indiqué : trois doses
  • De 6 à 12 mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
Grippe (inactivé) Recommandé annuellement
  • De quatre à six mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre l'influenza de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.
Encéphalite japonaise Administrer s'il est indiqué
  • À partir de six mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
Conjugué contre le méningocoque
  • Enfants et adolescents : vaccination systématique
  • Adultes : administrer le vaccin méningococcique conjugué quadrivalent, s'il est indiqué, selon et les facteurs de risque de méningococcie invasive.
  • À partir de six mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre le méningocoque de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.
Coqueluche
  • Recommandé : trois doses pour les enfants et les adolescents jusqu'à l'âge de 18 ans
  • Une dose chez les adultes âgés de 18 ans et plus
  • De six à douze mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
  • Veuillez consulter le chapitre Anatoxine diphtérique de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Conjugué contre le pneumocoque 13-valent (Pneu-C-13) Recommandé : trois doses
  • De trois à neuf mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques et après en avoir discuté avec un spécialiste des greffes
  • Trois doses du vaccin Pneu-C-13, à au moins quatre semaines d'intervalle, puis une dose du vaccin Pneu-P-23, de six à douze mois après la dernière dose du Pneu-C-13
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre le pneumocoque de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.
Antipneumococcique polysaccharidique (Pneu-P-23) Recommandé : une dose
  • Envisager une revaccination après un an
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre le pneumocoque de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.
Polio (inactivé) Recommandé : trois doses
  • De six à douze mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
  • Veuillez consulter le chapitre Anatoxine diphtérique de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Rage Administrer s'il est indiqué
  • Ne pas administrer par voie intradermique
  • Au besoin dans des situations de prise en charge post-exposition
  • De six à douze mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques dans des situations de prophylaxie préexposition
  • Tests sérologiques post-immunisation recommandés
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre la rage de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Tétanos Recommandé : trois doses
  • De six à douze mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
  • Veuillez consulter le chapitre Anatoxine diphtérique de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Typhoïde (inactivé) Administrer s'il est indiqué
  • À partir de six mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
Vaccins vivants
Bacille de Calmette-Guérin Contre-indiqué  
Zona Non recommandé  
Grippe (vivant) Non recommandé; administrer un vaccin inactivé  
Rougeole, oreillons et rubéole Envisager d'administrer : une doseTableau 3 - Note de bas de page 1, suivie d'une deuxième dose après au moins trois mois, en l'absence d'une séroconversion
  • À partir de 24 mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
  • Sérologie recommandée après une première dose
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre la rougeole de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.
Rotavirus Contre-indiqué  
Variole Contre-indiqué  
Typhoïde (vivant) Contre-indiqué; administrer le vaccin inactivé s'il est indiqué  
Varicelle (monovalent) Envisager d'administrer : une doseTableau 3 - Note de bas de page 1
  • À partir de 24 mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
  • Tests sérologiques préimmunisation et post-immunisation recommandés
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre la varicelle de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Fièvre jaune Peut être administré s'il est clairement indiquéTableau 3 - Note de bas de page 1
  • À partir de 24 mois après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre la fièvre jaune de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.

Transplantation d'un organe plein

Avant une transplantation d'organe plein

Avant une transplantation, un test sérologique est systématiquement effectué dans la plupart des centres de transplantation. L'idéal est d'immuniser tous les candidats pour la transplantation d'organe plein non immunisés avant la transplantation et aux premiers stades de la maladie, dans la mesure du possible, car la réponse immunitaire au vaccin peut être réduite chez les personnes souffrant d'une insuffisance d'un organe avant une greffe. De plus, les vaccins sont généralement plus immunogènes s'ils sont administrés avant la transplantation, car les médicaments immunosuppresseurs administrés après la transplantation pour empêcher et traiter le rejet de l'organe greffé peuvent faire diminuer la réponse immunitaire au vaccin.

Les vaccins inactivés devraient être administrés au moins deux semaines avant la transplantation et les vaccins vivants atténués devraient être administrés au moins quatre semaines avant la transplantation. Voir Tableau 4 et consulter les chapitres de la partie 4 portant sur des vaccins particuliers pour connaître les recommandations destinées aux candidats pour une transplantation d'un organe plein.

Après une transplantation d'organe plein

En général, les receveurs d'un organe plein reçoivent un traitement immunosuppresseur toute leur vie. Celui-ci varie considérablement en fonction de l'organe greffé. Habituellement, le degré d'immunosuppression est plus élevé au cours des trois à six premiers mois après la transplantation et son importance diminue après un an. Cependant, un degré élevé d'immunosuppression demeure indéfiniment. Une minorité de receveurs de greffe qui connaissent un rejet chronique, une dysfonction organique persistante ou des infections chroniques demeurent considérablement immunodéprimés. En général, il faut attendre trois à six mois après la transplantation avant de procéder à la revaccination lorsque les niveaux d'immunosuppression de référence sont atteints. Si des tests sérologiques sont disponibles et s'il existe une corrélation claire entre la réponse immunitaire et la protection, la mesure des titres d'anticorps après la vaccination, afin de déterminer la réaction immunitaire et d'orienter la revaccination et la prise en charge post-exposition, devrait être envisagée. Voir Tableau 4 et consulter les chapitres de la partie 4 portant sur des vaccins particuliers pour connaître les recommandations destinées aux receveurs d'une transplantation d'un organe plein.

Les receveurs de transplantation d'organe plein sont exposés à un risque de maladie grave ou de décès attribuables à la grippe. Une fois infectés, les receveurs de transplantation développent des charges virales accrues et une élimination prolongée du virus qui augmentent le potentiel de propagation de la maladie. Les receveurs de transplantation d'un organe plein sont également exposés à un risque accru de pneumococcie invasive, Haemophilus influenza de type b, ainsi qu'à des complications d'infection varicelleuse.

Les receveurs de transplantation d'un organe plein les plus récents reçoivent une vaccination conformément aux lignes directrices sur l'immunisation propres à chaque centre de transplantation, dans le cadre de soins de routine après la transplantation.

Tableau 4: Vaccination des candidats à la transplantation d'un organe plein et de receveurs de cette transplantation

(Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter les chapitres de la partie 4 portant sur des vaccins particuliers.)

Vaccin Avant une transplantationTableau 3 - Note de bas de page 1 Après une transplantation
(aucune vaccination avant une transplantation)
Commentaires
Vaccins inactivésTableau 4 - Note de bas de page 2
Choléra et diarrhée du voyageur (inactivé) Administrer s'il est indiqué Administrer s'il est indiqué  
Diphtérie Vaccination systématiqueTableau 4 - Note de bas de page 3 Vaccination systématique  
Haemophilus influenzae de type b (Hib)
Hépatite A Administrer s'il est indiqué Administrer s'il est indiqué
  • Recommandé pour les candidats à une transplantation souffrant de maladies du foie chroniques.
  • Prophylaxie préexposition chez les voyageurs : envisager l'administration d'immunoglobulines avec le vaccin contre l'hépatite A.
  • Prophylaxie post-exposition : administration recommandée d'immunoglobulines avec le vaccin contre l'hépatite A.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre l'hépatite A de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Hépatite B Vaccination systématique Vaccination systématique
  • Dose plus forte recommandée pour les personnes recevant un vaccin après la transplantation.
  • Tests sérologiques post-immunisation de titres d'anticorps anti-HBs recommandés avec revaccination si la réponse est inférieure à 10 UI/L.
  • Surveillance périodique de titres d'anticorps anti-HBs recommandée.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre l'hépatite B de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Virus du papillome humain Vaccination systématique Vaccination systématique
  • Calendrier à trois doses recommandé.
  • Peut être envisagé pour l'administration avant la transplantation avant l'âge habituellement recommandé, s'il est raisonnablement proche de l'âge minimal recommandé pour la vaccination.
Grippe (inactivé) Recommandé annuellement Recommandé annuellement
Encéphalite japonaise Administrer s'il est indiqué Administrer s'il est indiqué  
Conjugué contre le méningocoque
  • Enfants et adolescents : vaccination systématique
  • Adultes : administrer le vaccin méningococcique conjugué quadrivalent, s'il est indiqué, selon les facteurs de risque de méningococcie invasive.
  • Enfants et adolescents : vaccination systématique
  • Adultes : administrer le vaccin méningococcique conjugué quadrivalent, s'il est indiqué, selon les facteurs de risque de méningococcie invasive.
  • À partir de six mois après une transplantation.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre le méningocoque de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.
Coqueluche Vaccination systématique Vaccination systématique  
Vaccin conjugué contre le pneumocoque 13-valent Recommandé Recommandé
Antipneumococcique polysaccharidique Recommandé Recommandé
  • Une revaccination à vie recommandée.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre le pneumocoque de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.
Polio (inactivé) Vaccination systématique Vaccination systématique  
Rage Administrer s'il est indiqué Administrer s'il est indiqué
  • Ne pas administrer par voie intradermique.
  • Tests sérologiques post-immunisation recommandés.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre la rage de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Tétanos Vaccination systématique Vaccination systématique  
Typhoïde (inactivé) Administrer s'il est indiqué Administrer s'il est indiqué  
Vaccins vivantsNote de bas de page 6
Rougeole, oreillons et rubéole RecommandéNote de bas de page 7 Non recommandé
Varicelle RecommandéNote de bas de page 7 Non recommandé
  • Envisager des tests sérologiques post-immunisation.
  • Effectuer une série de deux doses au moins quatre semaines avant la transplantation.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre la varicelle de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Rotavirus Vaccination systématique Non recommandé  
Grippe (vivant) Administrer s'il est indiqué Non recommandé; administrer un vaccin inactivé  
Zona Vaccination systématique Non recommandé  
Fièvre jaune Administrer s'il est indiqué Contre-indiqué  
Typhoïde (vivant) Administrer s'il est indiqué Contre-indiqué; administrer un vaccin inactivé s'il est indiqué  
Bacille de Calmette-Guérin Administrer s'il est indiqué Contre-indiqué  
Variole Contre-indiqué Contre-indiqué  

Traitement immunosuppresseur

Un traitement immunosuppresseur à long terme (p. ex. injection de stéroïdes à long terme, chimiothérapie contre le cancer, radiothérapie) est utilisé pour la greffe d'organe et une série de maladies infectieuses et inflammatoires chroniques (p. ex. maladies inflammatoires de l'intestin, psoriasis, lupus érythémateux disséminé). Ces traitements ont surtout une incidence sur l'immunité à médiation cellulaire, bien que la production d'anticorps liée aux lymphocytes T puisse également subir des effets négatifs. Certains traitements chroniques contre le cancer sont hormonaux (tamoxifène, inhibiteurs de la libération des gonadotrophines) et n'ont pas d'effets immunologiques importants. Certains traitements contre des maladies inflammatoires (comme l'hydroxychloroquine, la sulfasalazine et l'auranofine) ne sont pas considérés comme des traitements immunosuppresseurs. La nature de la maladie sous-jacente de la personne devrait être prise en considération. En général, si un patient a reçu une chimiothérapie trois mois auparavant et que le cancer est en rémission, la personne n'est plus considérée comme immunodéprimée.

Les monographies de produit pour les médicaments immunosuppresseurs autorisés par Santé Canada sont accessibles à partir de la Base de données sur les produits pharmaceutiques de Santé Canada.

Avant un traitement immunosuppresseur

Pour les personnes immunocompétentes qui sont susceptibles d'être soumises à un traitement immunosuppresseur ou dont la maladie pourrait mener à une immunodéficience, les antécédents vaccinaux devraient être vérifiés. Idéalement, tous les vaccins ou toutes les doses de rappel appropriés devraient être administrés avant le début du traitement immunosuppresseur de manière à obtenir une immunogénicité optimale. Même si les vaccins inactivés peuvent être administrés sans danger à tout moment avant, pendant ou après un traitement immunosuppresseur, les vaccins inactivés doivent être administrés au moins 14 jours avant le début du traitement immunosuppresseur afin d'optimiser l'immunogénicité. Un vaccin vivant devrait être administré au moins quatre semaines avant le début du traitement immunosuppresseur afin de réduire le risque de maladie causée par la souche du vaccin.

Pendant ou après un traitement immunosuppresseur

Si l'immunisation ne peut être achevée avant le début du traitement immunosuppresseur, on devra généralement laisser s'écouler une période d'au moins trois mois entre la fin du traitement et l'administration de vaccins inactivés (si possible afin d'assurer l'immunogénicité optimale) ou de vaccins vivants (pour réduire le risque de maladies causées par la souche du vaccin). Toutefois, s'il faut administrer des vaccins en raison d'une post-exposition ou de la gestion d'une éclosion, cet intervalle pourrait varier selon le type et l'intensité du traitement, la maladie sous-jacente ou l'urgence de la vaccination. Par exemple, l'immunisation peut avoir lieu quatre semaines après l'arrêt d'un traitement comprenant des stéroïdes systémiques à fortes doses, mais un intervalle plus long - de six à douze mois - peut être nécessaire dans le cas d'un traitement au rituximab. La numération des lymphocytes B est généralement effectuée pendant le traitement au rituximab et devrait être passée en revue avant l'immunisation.

Le traitement par un corticostéroïde n'est pas une contre-indication de l'immunisation lorsque le traitement est de courte durée (moins de 14 jours); lorsque la dose est faible à modérée (moins de 2 mg/kg par jour ou moins de 20 mg par jour si la personne pèse plus de 10 kg); lorsqu'il s'agit d'un traitement de longue durée par un agent à action brève donné tous les deux jours; lorsqu'il s'agit d'un traitement d'entretien visant un remplacement physiologique; ou lorsqu'il est administré par voie topique, par inhalation ou par injection locale (p. ex., dans une articulation).

Sauf dans les cas où un vaccin doit être administré d'urgence, comme les cas de post-exposition ou d'éclosion pour lesquels il n'y a pas de solution de rechange, les principes suivants s'appliquent si le traitement immunosuppresseur ne peut être interrompu :

  • L'administration de vaccins vivants est généralement contre-indiquée. L'innocuité et l'efficacité des vaccins vivants sont généralement inconnues lorsqu'ils sont administrés pendant un traitement intermittent, à faibles doses ou d'entretien ayant recours à des médicaments immunosuppresseurs sans corticostéroïdes. Le vaccin contre le zona constitue une exception. Puisqu'il a été signalé que les médicaments immunosuppresseurs entraînent la réactivation des infections tuberculeuses latentes et une prédisposition à d'autres infections opportunistes, il est prudent d'éviter l'administration de vaccins vivants durant le traitement immunosuppresseur.
  • Les vaccins inactivés devraient être administrés immédiatement. Ces vaccins pourraient devoir être administrés de nouveau lorsque la personne n'est plus immunodéprimée. En fonction d'une évaluation individuelle des avantages et des risques, l'administration de vaccins inactivés peut être temporairement retardée jusqu'à ce que le sujet soit le moins immunodéprimé possible.

Une attention particulière doit être accordée à l'immunisation des nourrissons qui ont été exposés à des anticorps monoclonaux in utero. Les anticorps monoclonaux administrés pendant la grossesse peuvent, comme les anticorps de la mère, traverser la barrière placentaire et entraîner diverses formes d'immunosuppression temporaire chez les nourrissons. Par exemple, la prise du rituximab pendant la grossesse est associée à une déplétion des lymphocytes B à la fois chez la mère et le fœtus, tandis que l'infliximab peut être détecté chez les nourrissons jusqu'à six mois après la naissance. En raison du risque d'une maladie disséminée, l'administration du vaccin bacille de Calmette-Guérin (BCG) et du vaccin antipoliomyélitique oral (qui est toujours utilisé ailleurs dans le monde) est donc contre-indiquée chez ces nourrissons s'ils ont moins de six mois. Il existe toutefois un médicament faisant exception, soit le palivizumab; il sert à prévenir l'infection par le virus respiratoire syncytial et ne nuit pas à la réponse au vaccin vivant. Un intervalle plus long - de six à douze mois - devrait être observé après un traitement au rituximab. À l'heure actuelle, il n'existe aucune donnée au sujet des risques associés au vaccin antirotavirus chez ces nourrissons. Avant la vaccination antirotavirus, il pourrait être utile de réaliser des analyses de laboratoire pour évaluer le statut immunitaire humoral et cellulaire du sujet. Lorsqu'on envisage l'immunisation sans résultats d'analyses de laboratoire, la décision de vacciner devrait être fondée sur une évaluation individuelle des avantages et des risques. Par exemple, dans les provinces et territoires qui disposent de programmes d'immunisation antirotavirus permanents, la protection indirecte est probablement élevée en raison de l'immunité collective. Ainsi, le report de l'immunisation peut être envisagé en attendant davantage de renseignements sur les effets des anticorps monoclonaux in utero. Par ailleurs, au cours de déplacements dans les provinces et territoires qui n'ont pas de programmes d'immunisation antirotavirus et où l'exposition à un virus sauvage peut être élevée, il est plus prudent d'administrer un vaccin antirotavirus. Cela permettra de réduire le risque de complications liées à une infection à rotavirus. On considère que la réponse immunitaire aux vaccins vivants administrés aux nourrissons de plus d'un an (p. ex., le vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole [ROR] et le vaccin contre la rougeole, les oreillons, la rubéole et la varicelle [RORV]) n'est pas affectée par l'exposition in utero à des anticorps monoclonaux. Les nourrissons exposés à des anticorps monoclonaux in utero devraient recevoir tous les vaccins inactivés selon le calendrier de vaccination systématique.

Les anticorps monoclonaux administrés à la mère durant l'allaitement semblent avoir très peu ou pas d'incidence sur le nourrisson. Le transfert des anticorps monoclonaux par le lait maternel est limité. Les quantités minimales qui sont ingérées sont susceptibles de se décomposer dans les voies gastro-intestinales du nourrisson. Les nourrissons des femmes qui allaitent et qui reçoivent un traitement aux anticorps monoclonaux devraient donc être immunisés à la fois à l'aide de vaccins vivants et inactivés, selon les calendriers de vaccination systématique.

Veuillez consulter le chapitre Immunisation des personnes atteintes de maladies chroniques à la partie 3 et les chapitres Vaccin Bacille de Calmette-Guérin (BCG) et Vaccin contre le zona à la partie 4 pour obtenir de plus amples renseignements.

Vaccins supplémentaires recommandés

Les sujets qui suivent un traitement immunosuppresseur sont exposés à des risques plus élevés de pneumococcies invasives et de complications liées à la grippe. Par conséquent, ils devraient recevoir un vaccin contre le pneumocoque ainsi qu'une immunisation annuelle avec un vaccin antigrippal trivalent inactivé. Le vaccin anti-Hib peut être recommandé dans certaines circonstances, par exemple après une transplantation d'organes. Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter les chapitres de la partie 4 portant sur des vaccins particuliers.

Infection au VIH

Le degré d'immunosuppression varie largement entre les sujets infectés par le VIH et reflète le stade de la maladie ainsi que la réponse au traitement antirétroviral. L'immunosuppression est prévue approximativement par une numération et un pourcentage récents des lymphocytes T-CD4. Des charges virales élevées peuvent faire diminuer l'efficacité de certains vaccins, bien que cela ne constitue pas une raison de retarder la vaccination.

Vaccins inactivés

Dans la mesure du possible, les vaccins devraient être administrés aux premiers stades de l'infection au VIH, bien qu'il n'existe aucune contre-indication quant à l'administration à n'importe quel moment de vaccins inactivés. Les vaccins inactivés devraient être administrés à des sujets atteints du VIH en respectant les calendriers d'immunisation systématique et une immunisation annuelle avec un vaccin antigrippal trivalent inactivé est recommandée. Les sujets atteints du VIH devraient recevoir des vaccins contre le pneumocoque (vaccins conjugués suivis de vaccins polysaccharidiques) et le vaccin anti-Hib; le vaccin méningococcique conjugué quadrivalent devrait être envisagé.

Vaccins vivants

Les risques et les avantages d'un vaccin vivant (et les thérapies parallèles disponibles) doivent être examinés soigneusement en consultation avec un spécialiste des maladies infectieuses ou un immunologiste. En général, à l'exception du bacille de Calmette-Guérin, de la variole et des vaccins oraux, vivants contre la typhoïde, il n'existe pas de contre-indication quant à l'utilisation de vaccins aux premiers stades de l'infection au VIH. À mesure que la maladie évolue, le risque lié à l'administration de vaccins vivants augmente et les seuils de consensus fondés sur des catégories cliniques et immunologiques ont été déterminés quant à l'administration du vaccin ROR et de vaccins monovalents contre la varicelle de la manière suivante :

  • Vaccin antirougeoleux, antiourlien et antirubéoleux (ROR) : Les enfants séropositifs de 12 mois ou plus appartenant à la catégorie clinique N, A ou B et à la catégorie immunologique 1 ou 2 des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (correspondant à une numération des lymphocytes T-CD4 égale ou supérieure à 15 %), peuvent recevoir 2 doses de vaccin ROR avec un intervalle de 3 à 6 mois entre les 2. L'immunisation à l'aide de 2 doses de vaccin ROR administrées à 3 mois d'intervalle peut être envisagée pour les adolescents et les adultes séropositifs réceptifs ayant une numération de lymphocytes CD4 égale ou supérieure à 200 × 106/L et un pourcentage de CD4 égal ou supérieur à 15 %. Le vaccin ROR est contre-indiqué chez les personnes atteintes d'une infection au VIH/sida à un stade avancé.
  • Vaccin monovalent contre la varicelle : Les enfants séropositifs de 12 mois ou plus appartenant à la catégorie clinique N, A ou B et à la catégorie immunologique 1 ou 2 des CDC (correspondant à un pourcentage de CD4 égal ou supérieur à 15 %) peuvent recevoir deux doses de vaccin monovalent contre la varicelle avec un intervalle de 3 à 6 mois entre les 2. Pour l'instant, aucune donnée n'a été publiée sur l'utilisation du vaccin contre la varicelle chez les adolescents et les adultes séropositifs réceptifs. On devrait demander aux adolescents et aux adultes infectés au VIH s'ils ont des antécédents de varicelle ou s'ils ont été vaccinés. S'ils n'ont pas été infectés à la varicelle ou s'ils n'ont pas été vaccinés adéquatement contre cette maladie, ces personnes devraient être soumises à un test sérologique pour confirmer leur réceptivité. D'après l'opinion d'experts, l'immunisation avec 2 doses de vaccin monovalent contre la varicelle administrées à 3 mois d'intervalle peut être envisagée pour les adolescentes et les adultes séropositifs réceptifs ayant une numération de lymphocytes CD4 égale ou supérieure à 200 × 106/L et un pourcentage de CD4 égal ou supérieur à 15 %. Le vaccin contre la varicelle est contre-indiqué chez les personnes atteintes d'une infection au VIH/sida à un stade avancé.

Aucun seuil particulier n'a été déterminé concernant l'innocuité relative à l'administration du vaccin contre le zona. Voir Tableau 5 pour connaître les recommandations concernant la vaccination de personnes infectées par le VIH, et consulter les chapitres de la partie 4 portant chacun sur des vaccins particuliers afin d'obtenir des renseignements supplémentaires.

Tableau 5: Vaccination des personnes infectées par le VIH

(Pour obtenir de plus amples renseignements, veuillez consulter les chapitres de la partie 4 portant sur des vaccins particuliers.)

Vaccin Recommandations Commentaires
Vaccins inactivés
Choléra et diarrhée du voyageur (inactivé) Administrer s'il est indiqué  
Diphtérie Vaccination systématiqueTableau 5 - Note de bas de page 1  
Haemophilus influenzae de type b (Hib)
Hépatite A Administrer s'il est indiqué
  • Recommandé pour les sujets infectés par le VIH qui sont exposés à des facteurs de risque, p. ex. des hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes ou l'usage de drogues illicites.
  • Prophylaxie préexposition chez les voyageurs : envisager l'administration d'immunoglobulines avec le vaccin contre l'hépatite A.
  • Prophylaxie post-exposition : administration recommandée d'immunoglobulines avec le vaccin contre l'hépatite A.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre l'hépatite A de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Hépatite B Recommandé
  • Dose plus forte recommandée.
  • Tests sérologiques post-immunisation de titres d'anticorps anti-HBs recommandés avec une revaccination si la réponse est inférieure à 10 UI/L.
  • Surveillance périodique de titres d'anticorps anti-HBs recommandée.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre l'hépatite B de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Virus du papillome humain Vaccination systématique
  • Calendrier à 3 doses recommandé
Grippe (inactivé) Recommandé
  • Recommandé annuellement.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre l'influenza de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.
Encéphalite japonaise Administrer s'il est indiqué  
Conjugué contre le méningocoque
  • Enfants : envisager un vaccin méningococcique conjugué quadrivalent
  • Adultes : envisager un vaccin méningococcique conjugué quadrivalent
Coqueluche Vaccination systématique  
Vaccin conjugué contre le pneumocoque 13-valent Recommandé
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre le pneumocoque de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.
  • Doit être suivi, au moins deux mois plus tard ou une fois l'âge de deux ans atteint, d'une dose de vaccin polysaccharidique contre le pneumocoque.
Antipneumococcique polysaccharidique Recommandé
  • Une revaccination unique est recommandée.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre le pneumocoque de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.
Polio (inactivé) Vaccination systématique  
Rage Administrer s'il est indiqué
  • Ne pas administrer par voie intradermique.
  • Tests sérologiques post-immunisation recommandés.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre la rage de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Tétanos Vaccination systématique  
Typhoïde (inactivé) Administrer s'il est indiqué  
Vaccins vivants
Bacille de Calmette-Guérin Contre-indiqué  
Zona Contre-indiqué chez les personnes atteintes d'une infection au VIH/sida à un stade avancé
  • Consulter un spécialiste de l'infection au VIH ou un immunologiste.
Grippe (vivant) Non recommandé; administrer un vaccin inactivé  
Rougeole, oreillons et rubéole
  • Veuillez consulter les critères relatifs à l'administration du vaccin ROR qui se trouvent dans le texte ci-dessus.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre la rougeole de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.
Rotavirus Vaccination systématiqueTableau 5 - Note de bas de page 1, Tableau 5 - Note de bas de page 3
  • Il est nécessaire d'obtenir l'approbation du médecin traitant du nourrisson, et il est conseillé de consulter un expert en immunisation ou en immunodéficience.
Variole Contre-indiqué  
Typhoïde (vivant) Contre-indiqué; administrer le vaccin inactivé s'il est indiqué  
Varicelle (monovalent)
  • Veuillez consulter les critères relatifs à l'administration d'un vaccin monovalent contre la varicelle qui se trouvent dans le texte ci-dessus.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre la varicelle de la partie 4 pour obtenir davantage de renseignements.
Fièvre jaune Peut être envisagé (si le sujet est asymptomatique, mais pas gravement immunodéprimé)
  • Consulter un spécialiste de l'infection au VIH ou un immunologiste.
  • Vacciner bien avant le voyage pour surveiller les effets indésirables potentiels.
  • Envisager des tests sérologiques post-immunisation.
  • Veuillez consulter le chapitre Vaccin contre la fièvre jaune de la partie 4 pour obtenir plus de renseignements.

Contacts étroits

Une immunisation systématique à jour est recommandée pour les membres d'un ménage et d'autres personnes en contact étroit avec des sujets immunodéprimés, notamment les travailleurs de la santé. Les personnes non immunisées en contact étroit avec des sujets immunodéprimés doivent être vaccinées contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, la varicelle, le rotavirus et la grippe selon ce qui convient à leur âge. Les contacts familiaux ou les contacts étroits non immuns de personnes immunodéprimées devraient recevoir le vaccin contre l'hépatite B. De plus, les contacts étroits non immuns de receveurs d'une GCSH, les proches de candidats à la transplantation d'un organe plein et les receveurs de ce type de transplantation devraient recevoir un vaccin contre l'hépatite A si d'autres risques existent.

Les virus du vaccin ROR ne sont pas transmis aux contacts. Les personnes réceptives en contact étroit avec des personnes immunodéprimées devraient recevoir un vaccin contre le zona ou un vaccin contenant le virus de la varicelle qui convient pour leur âge et leurs facteurs de risque. Si la personne recevant le vaccin développe une éruption ressemblant à celle qui survient en cas de varicelle, l'éruption devrait être traitée et le sujet vacciné devrait éviter tout contact direct avec la personne immunodéprimée pendant la durée de l'éruption. La transmission secondaire provenant de personnes présentant une éruption ressemblant à celle qui survient en cas de varicelle après une vaccination contre la varicelle est rare.

Les nourrissons qui se trouvent dans un foyer où des personnes présentent un état immunosuppressif ou sont susceptibles de présenter un tel état ou reçoivent des médicaments immunosuppresseurs peuvent recevoir le vaccin contre le rotavirus. Après l'administration du vaccin antirotavirus, une élimination des antigènes viraux dans les selles peut être décelée chez certains sujets vaccinés. Les données sur les possibilités de transmission du virus du vaccin des sujets vaccinés aux contacts familiaux n'ont pas été publiées. Toutefois, de nombreux experts pensent que la protection des contacts familiaux immunodéprimés contre le rotavirus d'origine naturelle en vaccinant les nourrissons l'emporte sur le risque théorique de transmission du virus du vaccin. Afin de limiter le risque de transmission du virus du vaccin, il est conseillé de bien se laver les mains après avoir été en contact avec le nourrisson vacciné, particulièrement après avoir manipulé des selles (p. ex. après avoir changé une couche), et avant de préparer de la nourriture ou d'entrer en contact direct avec un sujet immunodéprimé.

L'immunisation annuelle contre la grippe avec un vaccin antigrippal trivalent inactivé est recommandée pour les personnes en contact étroit avec des personnes immunodéprimées. En raison du risque théorique de transmission, les receveurs du vaccin antigrippal vivant atténué devraient éviter tout contact étroit avec des personnes gravement immunodéprimées (p. ex. les receveurs de greffe de moelle osseuse qui doivent être maintenus en isolement) pendant au moins deux semaines suivant la vaccination.

Le vaccin antipoliomyélitique par voie orale ne devrait pas être administré aux contacts familiaux d'une personne immunodéprimée. Le vaccin antipoliomyélitique oral n'est pas offert sur le marché canadien.

En général, le vaccin contre la variole ne devrait pas être administré aux contacts familiaux d'une personne immunodéprimée dans une situation non urgente. Si la vaccination est nécessaire en cas d'éclosion, des précautions devraient être prises pour les contacts familiaux non vaccinés et d'autres personnes en contact étroit.

Voyageurs immunodéprimés

Un nombre croissant de Canadiens dont l'immunocompétence est réduite se rendent dans des pays tropicaux et à faible revenu. Bien que le degré et l'éventail de risques de maladies infectieuses puissent augmenter considérablement lorsqu'une personne immunodéprimée se rend dans d'autres pays, les principes décrits ci-dessus s'appliquent. Pour obtenir de plus amples renseignements sur l'immunisation des voyageurs immunodéprimés, veuillez consulter la déclaration du Comité consultatif de la médecine tropicale et de la médecine des voyages (CCMTMV) intitulée Le voyageur immunodéprimé et les chapitres de la partie 4 portant chacun sur des vaccins particuliers.

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